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IMPLICAÇÕES CLÍNICAS DEFICIÊNCIA DE G6PD

Todo provedor de cuidados de saúde deve ser cauteloso no gerenciamento do paciente com deficiência de G6PD. Como foi mencionado anteriormente, a ingestão de certos alimentos e feijão fava, certos medicamentos, infecções e condições metabólicas podem causar hemólise. A administração inadequada desses indivíduos deficientes em G6PD que desenvolvem anemia hemolítica aguda pode levar a danos neurológicos permanentes ou a morte.

Em primeiro lugar, uma série de fármacos, conforme listado na Tabela 2 , 3 , 5 , 6 , podem precipitar a hemólise em indivíduos com deficiência de G6PD. Esses fármacos podem interagir com hemoglobina e oxigênio, levando à formação intracelular de peróxido de hidrogênio (H 2 O 2 ) e outros radicais oxidantes. À medida que esses oxidantes se acumulam dentro de células deficientes em enzimas, a hemoglobina e outras proteínas são oxidadas, levando a perda de função e morte celular. 3 , 5 –7

mesa 2

Drogas e produtos químicos associados à hemólise em deficiência de G6PD

Altikat et al. 8 estudaram os efeitos de certos agentes anestésicos como halotano, isoflurano, ketamina, sevoflurano, prilocaína, diazepam e midazolam na atividade enzimática do G6PD. Eles descobriram que, embora o isoflurano, o sevoflurano, o diazepam e o midazolam tenham um efeito inibitório sobre a atividade G6PD in vitro, o halotano, a cetamina ea prilocaína não tiveram nenhum. Por outro lado, nenhum caso documentado mostrou que os benzodiazepínicos, derivados de codeína / codeína, propofol, fentanil ou cetamina podem causar crise hemolítica no paciente deficiente em G6PD in vivo.

No entanto, as crises hemolíticas induzidas por agentes anestésicos gerais inalatórios ainda estão sendo estudadas, especialmente porque alguns autores apresentam deficiência de G6PD vagamente relacionada com a hipertermia maligna. 9 Claramente, não foram feitas pesquisas suficientes para estudar os efeitos dos agentes anestésicos inalatórios no paciente com deficiência de G6PD.

De nota importante, o azul de metileno é ineficaz em pacientes com deficiência de G6PD que podem exigir troca ou terapia hiperbárica, porque esses pacientes não têm a capacidade de retornar a hemoglobina para a forma ferrosa. 10 Portanto, drogas como benzocaína, lidocaína, articaína, prilocaína e nitrato de prata, que são conhecidos por induzir metahemoglobinemia, também devem ser evitados. 11

A infecção é provavelmente o fator mais comum que incita a hemólise em indivíduos com deficiência de G6PD. 12 , 13 Em um estudo, por exemplo, uma queda abrupta na concentração de hemoglobina ocorreu em aproximadamente 20% de indivíduos deficientes em G6PD com pneumonia. 12 Uma variedade de outros agentes infecciosos, incluindo Escherichia coli , 12 rickettsiae, 14 hepatite viral, 15 –21 cárie dentária, 16 de salmonela, 17 –19 e estreptococos beta-hemolíticos, 20 foram implicados. Quereshy et al. 16 descrevem um caso de um paciente deficiente em G6PD que desenvolveu anemia hemolítica secundária a uma infecção maxilofacial devido a um dente grosseiramente cariado.

Não são conhecidos os fatores responsáveis ​​pela destruição acelerada de glóbulos vermelhos deficientes em G6PD durante a infecção. Uma possível explicação é que as células vermelhas são danificadas por oxidantes gerados por macrófagos fagocitantes – um mecanismo semelhante ao observado com hemólise induzida por drogas. 20 , 21 , 22

Certas condições metabólicas, como a cetoacidose diabética, também parecem ser capazes de desencadear a destruição de glóbulos vermelhos deficientes em G6PD. 6 , 13Tanto a acidose quanto a hiperglicemia são possíveis fatores precipitantes 23 e a correção das anormalidades está associada à reversão do processo hemolítico. Em alguns pacientes diabéticos, a infecção oculta pode ser um gatilho comum para induzir hemólise aguda e cetoacidose.

No pós-operatório, o paciente deficiente em G6PD pode apresentar certas manifestações clínicas que podem desencadear a necessidade de suporte ou tratamento adicional. Em geral, a hemólise é vista 1 a 3 dias após o contato com fatores desencadeantes. A hemólise aguda é auto-limitada, mas em casos raros pode ser suficientemente grave para justificar uma transfusão de sangue. 24 O paciente pode desenvolver cianose, dor de cabeça, fadiga, taquicardia, dispnéia, letargia, dor lombar / subesternal, dor abdominal, esplenomegalia, hemoglobinúria e / ou icterícia escleral. 3 , 23 , 25 Além disso, os produtos de degradação da hemoglobina se acumulam no sangue, causando icterícia, e podem ser excretados na urina, causando descoloração marrom escuro. 3

A microscopia de esfregaço de sangue periférico pode incluir fragmentos de “schistocitos” de glóbulos vermelhos e reticulócitos. As inclusões de hemoglobina desnaturadas dentro dos glóbulos vermelhos são conhecidas como corpos de Heinz. A lactato desidrogenase (LDH) será elevado no sangue. A bilirrubina não conjugada no sangue é elevada, levando a icterícia. Os níveis de haptoglobina são diminuídos. O teste direto de Coombs é positivo, se a hemólise é causada por um processo imune. No entanto, como a hemólise na deficiência de G6PD não é um processo imune, o resultado direto de Coombs deve ser negativo. Hemosiderina na urina indica hemólise intravascular crônica. O urobilinógeno também está presente na urina.

Grant E. Sklar descreveu um caso em que um doente com deficiência de G6PD experimentou uma diminuição da concentração de hemoglobina de quase 4 g / dL e um aumento na bilirrubina não conjugada consistente com o desenvolvimento de hemólise secundária à overdose de acetaminofeno. 24 Pelo contrário, de acordo com um artigo mais recente em Lancet , a associação entre o acetaminofeno e a hemólise no paciente deficientes em G6PD é duvidoso. 3

A anestesia geral tipicamente mascara os sinais imediatos de hemólise, dificultando a identificação de uma crise hemolítica enquanto o paciente está dormindo. Mesmo hipotensão, que pode ser resultado de hemólise, pode ser atribuída a outras causas em um paciente anestesiado. A aparência de hemoglobina livre no plasma ou na urina é evidência presuntiva de uma reação hemolítica. O tratamento consiste na descontinuação do agente ofensor e na manutenção da produção de urina por infusão de soluções cristalóides e diuréticos, como manitol e / ou furesomida. 25

Contrariamente à dificuldade em determinar uma crise hemolítica enquanto o paciente está sob anestesia geral, os sinais e sintomas clínicos são um pouco mais óbvios. Os sinais e sintomas clínicos de hemólise geralmente ocorrem dentro de 24 a 72 horas de administração de drogas e a anemia piora até o dia 7. 3 Isso dificulta o médico de saúde para identificar uma crise hemolítica em pacientes submetidos a hospitalização ou hospitalar curto (menos Do que 24 horas). Portanto, o praticante deve informar o paciente de alto risco e seu cuidador para procurar sinais e sintomas de uma crise hemolítica (cianose, dor de cabeça, dispnéia, fadiga, dor lombar / subesternal, icterícia, icterícia escleral, urina escura). Um simples atendimento pós-operatório para verificar o paciente antes da consulta de acompanhamento pode ser importante para sua saúde. Acredita-se que após a remoção do agente hemolítico ofensivo, as concentrações de hemoglobina começam a se recuperar após 8 a 10 dias; Assim, raramente (exceto em crianças) a hemólise aguda leva a anemia grave que requer uma transfusão de sangue. 3

A estratégia de gestão mais importante é prevenir uma crise hemolítica, em primeiro lugar, evitando os estressores oxidativos. 3 Felizmente, a hemólise aguda em adultos deficientes em G6PD é de curta duração e geralmente não requer tratamento específico. 3 No entanto, no caso de uma crise hemolítica, o agente ofensor deve ser removido e o paciente deve ser monitorado de perto. A Tabela 3 resume os achados do teste de laboratório em pacientes com hemólise aguda. 3 , 21 No mínimo, deve seguir-se uma contagem sanguínea completa diária para monitorar a necessidade de uma transfusão de sangue.

Tabela 3

Avaliação laboratorial em pacientes com hemólise aguda

REFERÊNCIAS

  • Glader BE Wintrobe’s Clinical Hematology. 10º ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 2008. Deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase e distúrbios relacionados de shunt de hexose-monofosfato e metabolismo de glutationa; Pp. 1176-1190.
  • Luzzatto L, Metha A, Vulliany T. Glucose-6-fosfato desidrogenase deficiência. Em: Scriver CR, Beaudet AL, Sly WS, et ai., Editores. A Base Metabólica e Molecular de Doença Hereditária. 8ª ed. Columbus: McGraw-Hill; 2001. pp. 4517-4553.
  • Cappellini MD, deficiência de Fiorelli G. Glucose-6-fosfato desidrogenase. Lanceta. 2008; 371 : 64-74. PubMed ]
  • Organização Mundial da Saúde. Grupo de trabalho glicose-6-fosfato desidrogenase deficiência. Bull WHO. 1989; 67 : 601-611. Artigo livre PMC ] PubMed ]
  • Beutler E. A biologia molecular das enzimas do metabolismo dos eritrócitos. Em: Stamatoyannopoulos G, Nienhus AW, Majerus PW, et ai., Editores. A Base Molecular de Doença do Sangue. Filadélfia: WB Saunders; 1993.
  • Deficiência de Beutler E. G6PD. Sangue. 1994; 84 : 3613-3636. PubMed ]
  • Associação de Favismo de Deficiência G6PD. Associazione Italiana Favismo. Inseguro de tomar. 2009. Disponível em:http://www.g6pd.org/favism/english/index.mv . Acessado em 7 de março de 2009.
  • Altikat S, Ciftci M, Buyukokuroglu ME Efeitos in vitro de alguns fármacos anestésicos na atividade enzimática da glicose-6-fosfato desidrogenase dos glóbulos vermelhos humanos. Polonês J Pharmacol. 2002; 54 : 67-71. PubMed ]
  • Basora M, Villaonga A, Ayuso MA, deficiência de Glucose-6-fosfato desidrogenase: implicações anestésicas. Rev Esp Anesthesiol Reanim. 1990; 37 : 380. PubMed ]
  • Srikanth MS, Kahlstrom R, Oh KH, et ai. A metahemoglobinemia tópica de benzocaína (hurricaína) induziu procedimentos endoscópicos em pacientes com bypass gástrico. Obes Surg. 2005; 15 : 584-590. PubMed ]
  • Hegedus F, Herb K. Methemoglobinemia induzida por benzocaína. Anesth Prog. 2005; 52 : 136-139. Artigo livre PMC ] PubMed ]
  • Burka ER, Weaver Z, III, Marks PA Espectro clínico da anemia hemolítica associada à deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase. Ann Intern Med. 1966; 64 : 817. PubMed ]
  • Shannon K, Buchanan GR Anemia hemolítica grave em crianças negras com deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase. Pediatria. 1982; 70 : 364-369. PubMed ]
  • Whelton A, Donadio JV, Jr, Elisberg BL Insuficiência renal aguda que complica infecções rickettsiais em indivíduos deficientes em glucose-6-fosfato desidrogenase. Ann Intern Med. 1968; 69 : 323-328. PubMed ]
  • Phillips SM, Silvers NP Deficiência de glicose desidrogenase, hepatite infecciosa, hemólise aguda e insuficiência renal. Ann Intern Med. 1969; 70 : 99-104. PubMed ]
  • Quereshy FA, ​​Gold ES, Powers MP Anemia hemolítica em um paciente deficiente em glucose-6-fosfato desidrogenase desencadeado por uma infecção maxilofacial. J Oral Maxillofac Surg. 2000; 58 : 805-807. PubMed ]
  • Chan TK, Chesterman CN, McFadzean AJ, et ai. A sobrevivência de eritrócitos deficientes em glucose-6-fosfato desidrogenase em pacientes com febre tifóide na terapia com cloranfenicol. J Lab Clin Med. 1971; 77 : 177-184. PubMed ]
  • Constantopoulos A, Economopoulos P, Kandylas J. Diarreia fulminante e hemólise aguda por deficiência de G-6-PD na salmonelose. Lanceta. 1973; 1 : 1522. PubMed ]
  • Hersko C, Vardy PA Hemólise na febre tifóidea em crianças com deficiência de G-6-PD. Br Med J. 1967; 1 : 214-215. Artigo livre PMC ] PubMed ]
  • Mengel CE, Metz E, Yancey WS Anemia durante infecções agudas: papel da deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase em negros. Arch Intern Med. 1967; 119 : 287-290. PubMed ]
  • Salen G, Goldstein F, Harrani F, et al. Anemia hemolítica aguda que complica a hepatite viral em pacientes com deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase. Ann Intern Med. 1966; 65 : 1210-1220. PubMed ]
  • Baehner RL, Nathan DG, Castle WB Lesão oxidante de glóbulos vermelhos caucasianos com deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase por fagocitose de leucócitos durante a infecção. J Clin Invest. 1971; 50 : 2466-2473. Artigo livre PMC ] PubMed ]
  • Edwards CQ Anemia e fígado: manifestações hepatobiliares da anemia. Clin Liver Dis. 2002; 6 : 891-907. PubMed ]
  • Sklar GE Hemolysis como uma possível complicação da sobredosagem de acetaminofeno em um paciente com deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase. Farmacoterapia. 2002; 22 : 656-658. PubMed ]
  • Stoke RK, Miller RD Basics of Anesthesia. 5ª ed. Filadélfia: Churchill Livingstone; 2007. p. 361.
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