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Você sabia que existe dois tipos de hemolise? hemólise intravascular e extravascular, vamos entender os dois processos.

Dá-se o nome de hemólise a quebra de hemácias (hemo = sangue, lise = quebra), em que há ruptura da membrana plasmática liberando hemoglobina.

 Em condições normais, as nossas hemácias têm uma sobrevida de aproximadamente 120 dias, após esse período, elas são destruídas pelo baço e substituídas por outras hemácias. Nos casos em que se está ocorrendo hemólise, essa regra do organismo é quebrada, podendo gerar uma série de complicações ao indivíduo.

Hemácias podem ser quebradas quando em contato com soluções hipotônicas, como a água por exemplo. Isso ocorre porque a concentração de soluto da água é menor que da hemácia, assim, a água é arrastada para o interior da hemácia, difundindo-se por todo o seu interior, até rompê-la.

A hemólise pode ocorrer em casos de transfusão de sangue de fator Rh incompatível, em especial de Rh+ para Rh-. Nessa situação, os anticorpos do Rh- que recebe Rh+ produz anticorpos contra esse antígeno, e o combate resulta na destruição das hemácias.

Quando a destruição de hemácias nos vasos sanguíneos se dá em quantidades anormais e a medula óssea não é capaz de compensar essa perda, há o desenvolvimento da chamada Anemia Hemolítica. Pode haver hemólise também quando o sistema imunológico, patologicamente, passa a combater e destruir as hemácias do próprio organismo, desencadeando, assim, a Anemia Hemolítica Auto-imune.

  • Hemólise Intravascular – Destruição das hemácias dentro do espaço vascular – Hb é liberada na circulação (hemoglobinemia) e eventualmente perdida na urina (hemoglobinúria) – Hb reage com haptoglobina (complexo catabolizado pelo fígado), o que reduz a haptoglobina sérica – Excedida a saturação da haptoglobina, Hb livre é filtrada/eliminada pelos rins (hemoglobinúria). A Hb reabsorvida é armazenada nas células epiteliais tubulares renais como hemossiderina – Quando a hemólise é crônica, células epiteliais cheias de hemossiderina podem ser encontradas na urina (hemossiderinúria; reação azul da Prússia)

 

  • Hemólise Extravascular – A destruição das hemácias senescentes ou anormais ocorre no interior dos macrófagos, mormente no baço, no fígado e na MO – A anatomia do baço o torna mais sensível para detectar alterações mínimas nos eritrócitos e removê-los (diferentemente dos demais locais)

Nas Deficiência de G6PD, a hemólise pode se dar de duas formas: intravascular e extravascular. A hemólise intravascular ocorre quando as hemácias são lesadas por complexos de hemácias e anticorpos, liberando hemoglobina em excesso no plasma. Nesse caso, o rim filtra o sangue e excreta essa hemoglobina na urina. A hemólise extravascular, os receptores do sistema complemento (um sistema composto de proteínas da membrana plasmática que atuam na defesa do organismo) ligam-se às hemácias (tidas até então como antígenos), destruindo-as.

Outro fator que comumente provoca hemólise é o uso de drogas como a bactrim, metildopa, alguns tipos de antibióticos e antinflamatórios, entre outros, pois esses medicamentos podem induzir a formação de anticorpos que agirão contra as hemácias. Medicações aplicadas via endovenosa, se não diluídos corretamente, também podem causar hemólise.

Também é possível haver hemólise fora do organismo, ou seja, in vitro. Quando o sangue é armazenado sob temperaturas extremas (muito altas ou muito baixas), ou em casos em que o sangue é colhido de forma inadequada, a chance desse sangue hemolisar é grande, devido à presença de determinados anticorpos que reagem de acordo com a variação de temperatura.

  • HEMÓLISE • Consequências: – Redução da sobrevida de hemácias – Rápido catabolismo do heme (macrófagos), com produção de pigmentos biliares e CO – O ferro é reaproveitado – Protoporfirina é convertida em biliverdina e esta é reduzida a bilirrubina , que circula ligada à albumina
  • No fígado, a bilirrubina é conjugada com ácido glicurônico (glicuroniltransferase), formando a “bilirrubina conjugada” (bilirrubina-diglicuronato), excretada nas fezes (bile)/urina (reabsorção) – Bilirrubina (ou pigmentos biliares) na urina é sinal de excreção de bilirrubina conjugada (ou direta) – Bilirrubina não-conjugada (indireta) não é excretada na urina!
  • No intestino, a bilirrubina é reduzida a uma série de compostos incolores (urobilinogênios) – Os urobilinogênios podem gerar compostos coloridos (urobilinas) ou fazer a recirculação enterohepática – A grande quantidade de urobilinogênio excretado leva a formação de cálculos biliares, inclusive com icterícia obstrutiva (aumento da BD e colúria)
  •  A elevação de bilirrubina indireta no plasma se manifesta como icterícia acolúrica (já que a BI não é excretada na urina) – A hiperatividade fagocitária pode gerar esplenomegalia e hepatomegalia – A medula óssea também estará hiperplásica, com aumento da eritropoese (até 6-7 vezes o normal)
  •  Quando a sobrevida eritrocitária é menor que 20 dias, a MO não consegue mais compensar as perdas, e surge a anemia – Refletindo a hiperatividade da MO, há aumento de reticulócitos no sangue (reticulocitose) – Nas anemias hemolíticas crônicas e graves, podem ocorrer alterações ósseas importantes

Testes para Diagnosticar Hemólise: Hemograma Seriado; Contagem de Reticulócitos; Bilirrubinas Séricas; DHL Sérica ;Haptoglobina Sérica; Hemosiderinúria; Hemoglobinúria.

Testes para Definir a Causa da Hemólise:Eletroforese de Hemoglobina Autoimune: TAD e TAI (CD e CI), Fragilidade Osmótica (Esferocitose) Crioaglutininas (AHC), Teste HAM/Imunofenotipagem (HPN), Enzimopatia (G6PD, PK etc.) ,Coagulograma (CID, PTT, SHU).

 

Referências Bibliográficas:
JOHNSON, Albert.RAFF, Lewis. WALTER, Roberts. Traduzido por LEIGA, Ana Beatriz Gorini da. Biologia Molecular da Célula. Porto Alegre: Atmed,2004.

KARP, Gerald.Traduzido por: CESARIO, Maria Dalva. Biologia celular e molecular: conceitos e experimentos. São Paulo: Manole, 2005.

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IMPLICAÇÕES CLÍNICAS DEFICIÊNCIA DE G6PD

Todo provedor de cuidados de saúde deve ser cauteloso no gerenciamento do paciente com deficiência de G6PD. Como foi mencionado anteriormente, a ingestão de certos alimentos e feijão fava, certos medicamentos, infecções e condições metabólicas podem causar hemólise. A administração inadequada desses indivíduos deficientes em G6PD que desenvolvem anemia hemolítica aguda pode levar a danos neurológicos permanentes ou a morte.

Em primeiro lugar, uma série de fármacos, conforme listado na Tabela 2 , 3 , 5 , 6 , podem precipitar a hemólise em indivíduos com deficiência de G6PD. Esses fármacos podem interagir com hemoglobina e oxigênio, levando à formação intracelular de peróxido de hidrogênio (H 2 O 2 ) e outros radicais oxidantes. À medida que esses oxidantes se acumulam dentro de células deficientes em enzimas, a hemoglobina e outras proteínas são oxidadas, levando a perda de função e morte celular. 3 , 5 –7

mesa 2

Drogas e produtos químicos associados à hemólise em deficiência de G6PD

Altikat et al. 8 estudaram os efeitos de certos agentes anestésicos como halotano, isoflurano, ketamina, sevoflurano, prilocaína, diazepam e midazolam na atividade enzimática do G6PD. Eles descobriram que, embora o isoflurano, o sevoflurano, o diazepam e o midazolam tenham um efeito inibitório sobre a atividade G6PD in vitro, o halotano, a cetamina ea prilocaína não tiveram nenhum. Por outro lado, nenhum caso documentado mostrou que os benzodiazepínicos, derivados de codeína / codeína, propofol, fentanil ou cetamina podem causar crise hemolítica no paciente deficiente em G6PD in vivo.

No entanto, as crises hemolíticas induzidas por agentes anestésicos gerais inalatórios ainda estão sendo estudadas, especialmente porque alguns autores apresentam deficiência de G6PD vagamente relacionada com a hipertermia maligna. 9 Claramente, não foram feitas pesquisas suficientes para estudar os efeitos dos agentes anestésicos inalatórios no paciente com deficiência de G6PD.

De nota importante, o azul de metileno é ineficaz em pacientes com deficiência de G6PD que podem exigir troca ou terapia hiperbárica, porque esses pacientes não têm a capacidade de retornar a hemoglobina para a forma ferrosa. 10 Portanto, drogas como benzocaína, lidocaína, articaína, prilocaína e nitrato de prata, que são conhecidos por induzir metahemoglobinemia, também devem ser evitados. 11

A infecção é provavelmente o fator mais comum que incita a hemólise em indivíduos com deficiência de G6PD. 12 , 13 Em um estudo, por exemplo, uma queda abrupta na concentração de hemoglobina ocorreu em aproximadamente 20% de indivíduos deficientes em G6PD com pneumonia. 12 Uma variedade de outros agentes infecciosos, incluindo Escherichia coli , 12 rickettsiae, 14 hepatite viral, 15 –21 cárie dentária, 16 de salmonela, 17 –19 e estreptococos beta-hemolíticos, 20 foram implicados. Quereshy et al. 16 descrevem um caso de um paciente deficiente em G6PD que desenvolveu anemia hemolítica secundária a uma infecção maxilofacial devido a um dente grosseiramente cariado.

Não são conhecidos os fatores responsáveis ​​pela destruição acelerada de glóbulos vermelhos deficientes em G6PD durante a infecção. Uma possível explicação é que as células vermelhas são danificadas por oxidantes gerados por macrófagos fagocitantes – um mecanismo semelhante ao observado com hemólise induzida por drogas. 20 , 21 , 22

Certas condições metabólicas, como a cetoacidose diabética, também parecem ser capazes de desencadear a destruição de glóbulos vermelhos deficientes em G6PD. 6 , 13Tanto a acidose quanto a hiperglicemia são possíveis fatores precipitantes 23 e a correção das anormalidades está associada à reversão do processo hemolítico. Em alguns pacientes diabéticos, a infecção oculta pode ser um gatilho comum para induzir hemólise aguda e cetoacidose.

No pós-operatório, o paciente deficiente em G6PD pode apresentar certas manifestações clínicas que podem desencadear a necessidade de suporte ou tratamento adicional. Em geral, a hemólise é vista 1 a 3 dias após o contato com fatores desencadeantes. A hemólise aguda é auto-limitada, mas em casos raros pode ser suficientemente grave para justificar uma transfusão de sangue. 24 O paciente pode desenvolver cianose, dor de cabeça, fadiga, taquicardia, dispnéia, letargia, dor lombar / subesternal, dor abdominal, esplenomegalia, hemoglobinúria e / ou icterícia escleral. 3 , 23 , 25 Além disso, os produtos de degradação da hemoglobina se acumulam no sangue, causando icterícia, e podem ser excretados na urina, causando descoloração marrom escuro. 3

A microscopia de esfregaço de sangue periférico pode incluir fragmentos de “schistocitos” de glóbulos vermelhos e reticulócitos. As inclusões de hemoglobina desnaturadas dentro dos glóbulos vermelhos são conhecidas como corpos de Heinz. A lactato desidrogenase (LDH) será elevado no sangue. A bilirrubina não conjugada no sangue é elevada, levando a icterícia. Os níveis de haptoglobina são diminuídos. O teste direto de Coombs é positivo, se a hemólise é causada por um processo imune. No entanto, como a hemólise na deficiência de G6PD não é um processo imune, o resultado direto de Coombs deve ser negativo. Hemosiderina na urina indica hemólise intravascular crônica. O urobilinógeno também está presente na urina.

Grant E. Sklar descreveu um caso em que um doente com deficiência de G6PD experimentou uma diminuição da concentração de hemoglobina de quase 4 g / dL e um aumento na bilirrubina não conjugada consistente com o desenvolvimento de hemólise secundária à overdose de acetaminofeno. 24 Pelo contrário, de acordo com um artigo mais recente em Lancet , a associação entre o acetaminofeno e a hemólise no paciente deficientes em G6PD é duvidoso. 3

A anestesia geral tipicamente mascara os sinais imediatos de hemólise, dificultando a identificação de uma crise hemolítica enquanto o paciente está dormindo. Mesmo hipotensão, que pode ser resultado de hemólise, pode ser atribuída a outras causas em um paciente anestesiado. A aparência de hemoglobina livre no plasma ou na urina é evidência presuntiva de uma reação hemolítica. O tratamento consiste na descontinuação do agente ofensor e na manutenção da produção de urina por infusão de soluções cristalóides e diuréticos, como manitol e / ou furesomida. 25

Contrariamente à dificuldade em determinar uma crise hemolítica enquanto o paciente está sob anestesia geral, os sinais e sintomas clínicos são um pouco mais óbvios. Os sinais e sintomas clínicos de hemólise geralmente ocorrem dentro de 24 a 72 horas de administração de drogas e a anemia piora até o dia 7. 3 Isso dificulta o médico de saúde para identificar uma crise hemolítica em pacientes submetidos a hospitalização ou hospitalar curto (menos Do que 24 horas). Portanto, o praticante deve informar o paciente de alto risco e seu cuidador para procurar sinais e sintomas de uma crise hemolítica (cianose, dor de cabeça, dispnéia, fadiga, dor lombar / subesternal, icterícia, icterícia escleral, urina escura). Um simples atendimento pós-operatório para verificar o paciente antes da consulta de acompanhamento pode ser importante para sua saúde. Acredita-se que após a remoção do agente hemolítico ofensivo, as concentrações de hemoglobina começam a se recuperar após 8 a 10 dias; Assim, raramente (exceto em crianças) a hemólise aguda leva a anemia grave que requer uma transfusão de sangue. 3

A estratégia de gestão mais importante é prevenir uma crise hemolítica, em primeiro lugar, evitando os estressores oxidativos. 3 Felizmente, a hemólise aguda em adultos deficientes em G6PD é de curta duração e geralmente não requer tratamento específico. 3 No entanto, no caso de uma crise hemolítica, o agente ofensor deve ser removido e o paciente deve ser monitorado de perto. A Tabela 3 resume os achados do teste de laboratório em pacientes com hemólise aguda. 3 , 21 No mínimo, deve seguir-se uma contagem sanguínea completa diária para monitorar a necessidade de uma transfusão de sangue.

Tabela 3

Avaliação laboratorial em pacientes com hemólise aguda

REFERÊNCIAS

  • Glader BE Wintrobe’s Clinical Hematology. 10º ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 2008. Deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase e distúrbios relacionados de shunt de hexose-monofosfato e metabolismo de glutationa; Pp. 1176-1190.
  • Luzzatto L, Metha A, Vulliany T. Glucose-6-fosfato desidrogenase deficiência. Em: Scriver CR, Beaudet AL, Sly WS, et ai., Editores. A Base Metabólica e Molecular de Doença Hereditária. 8ª ed. Columbus: McGraw-Hill; 2001. pp. 4517-4553.
  • Cappellini MD, deficiência de Fiorelli G. Glucose-6-fosfato desidrogenase. Lanceta. 2008; 371 : 64-74. PubMed ]
  • Organização Mundial da Saúde. Grupo de trabalho glicose-6-fosfato desidrogenase deficiência. Bull WHO. 1989; 67 : 601-611. Artigo livre PMC ] PubMed ]
  • Beutler E. A biologia molecular das enzimas do metabolismo dos eritrócitos. Em: Stamatoyannopoulos G, Nienhus AW, Majerus PW, et ai., Editores. A Base Molecular de Doença do Sangue. Filadélfia: WB Saunders; 1993.
  • Deficiência de Beutler E. G6PD. Sangue. 1994; 84 : 3613-3636. PubMed ]
  • Associação de Favismo de Deficiência G6PD. Associazione Italiana Favismo. Inseguro de tomar. 2009. Disponível em:http://www.g6pd.org/favism/english/index.mv . Acessado em 7 de março de 2009.
  • Altikat S, Ciftci M, Buyukokuroglu ME Efeitos in vitro de alguns fármacos anestésicos na atividade enzimática da glicose-6-fosfato desidrogenase dos glóbulos vermelhos humanos. Polonês J Pharmacol. 2002; 54 : 67-71. PubMed ]
  • Basora M, Villaonga A, Ayuso MA, deficiência de Glucose-6-fosfato desidrogenase: implicações anestésicas. Rev Esp Anesthesiol Reanim. 1990; 37 : 380. PubMed ]
  • Srikanth MS, Kahlstrom R, Oh KH, et ai. A metahemoglobinemia tópica de benzocaína (hurricaína) induziu procedimentos endoscópicos em pacientes com bypass gástrico. Obes Surg. 2005; 15 : 584-590. PubMed ]
  • Hegedus F, Herb K. Methemoglobinemia induzida por benzocaína. Anesth Prog. 2005; 52 : 136-139. Artigo livre PMC ] PubMed ]
  • Burka ER, Weaver Z, III, Marks PA Espectro clínico da anemia hemolítica associada à deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase. Ann Intern Med. 1966; 64 : 817. PubMed ]
  • Shannon K, Buchanan GR Anemia hemolítica grave em crianças negras com deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase. Pediatria. 1982; 70 : 364-369. PubMed ]
  • Whelton A, Donadio JV, Jr, Elisberg BL Insuficiência renal aguda que complica infecções rickettsiais em indivíduos deficientes em glucose-6-fosfato desidrogenase. Ann Intern Med. 1968; 69 : 323-328. PubMed ]
  • Phillips SM, Silvers NP Deficiência de glicose desidrogenase, hepatite infecciosa, hemólise aguda e insuficiência renal. Ann Intern Med. 1969; 70 : 99-104. PubMed ]
  • Quereshy FA, ​​Gold ES, Powers MP Anemia hemolítica em um paciente deficiente em glucose-6-fosfato desidrogenase desencadeado por uma infecção maxilofacial. J Oral Maxillofac Surg. 2000; 58 : 805-807. PubMed ]
  • Chan TK, Chesterman CN, McFadzean AJ, et ai. A sobrevivência de eritrócitos deficientes em glucose-6-fosfato desidrogenase em pacientes com febre tifóide na terapia com cloranfenicol. J Lab Clin Med. 1971; 77 : 177-184. PubMed ]
  • Constantopoulos A, Economopoulos P, Kandylas J. Diarreia fulminante e hemólise aguda por deficiência de G-6-PD na salmonelose. Lanceta. 1973; 1 : 1522. PubMed ]
  • Hersko C, Vardy PA Hemólise na febre tifóidea em crianças com deficiência de G-6-PD. Br Med J. 1967; 1 : 214-215. Artigo livre PMC ] PubMed ]
  • Mengel CE, Metz E, Yancey WS Anemia durante infecções agudas: papel da deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase em negros. Arch Intern Med. 1967; 119 : 287-290. PubMed ]
  • Salen G, Goldstein F, Harrani F, et al. Anemia hemolítica aguda que complica a hepatite viral em pacientes com deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase. Ann Intern Med. 1966; 65 : 1210-1220. PubMed ]
  • Baehner RL, Nathan DG, Castle WB Lesão oxidante de glóbulos vermelhos caucasianos com deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase por fagocitose de leucócitos durante a infecção. J Clin Invest. 1971; 50 : 2466-2473. Artigo livre PMC ] PubMed ]
  • Edwards CQ Anemia e fígado: manifestações hepatobiliares da anemia. Clin Liver Dis. 2002; 6 : 891-907. PubMed ]
  • Sklar GE Hemolysis como uma possível complicação da sobredosagem de acetaminofeno em um paciente com deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase. Farmacoterapia. 2002; 22 : 656-658. PubMed ]
  • Stoke RK, Miller RD Basics of Anesthesia. 5ª ed. Filadélfia: Churchill Livingstone; 2007. p. 361.
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Detecção de lesão renal aguda ocultas na anemia por deficiência de G6PD

A anemia por deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PD) está associada à hemólise intravascular. A hemoglobina livremente filtrada pode danificar o rim. Pretendemos avaliar qualquer lesão renal subclínica em crianças com Deficiência de G6PD.

Métodos

Foram incluídas sessenta crianças. Trinta crianças com anemia por deficiência de G6PD foram matriculadas durante a crise de hemólise e após o episódio hemolítico terem decorrido. Outras trinta crianças saudáveis ​​foram incluídas como controles. Foi medida a cistatina C do soro, os níveis de creatinina e a proporção de albumina / creatinina urinária (A / C) e calculou-se a taxa de filtração glomerular (GFR).

Resultados

Significativamente maior proporção urinária A / C ( p = 0.001,0.002 respectivamente) e inferior TFG ( p = 0,001 para ambos) foram encontrados durante a hemólise e depois do episódio hemolítica em comparação com os controlos. Além disso, significou uma relação maior de cistatina C ( p = 0,001), creatinina ( p = 0,05) e A / C ( p = 0,001) e GFR menor insignificante ( p = 0,3) durante a crise de hemólise em comparação com as mesmas crianças após o hemolítico O episódio diminuiu.

Conclusões

A anemia por deficiência de G6PD está associada a um grau variável de lesão renal aguda durante episódios de hemólise que podem persistir após o termo das crises hemolíticas.

Introdução

A anemia por deficiência de glicose-6-phosfato desidrogenase (G6PD) é uma doença hereditária recessiva ligada ao X em que a enzima G6PD é deficiente.

G6PD é a enzima reguladora chave no shunt de hexose-monofosfato com a produção de nicotinamida adenina dinucleótida (NADPH) que é necessária para proteção contra danos oxidativos. O aumento do estresse oxidativo tem sido observado em muitas doenças, incluindo as relacionadas ao dano renal.

 Existe uma maior prevalência de deficiência de G6PD em crianças com doença renal crônica inexplicada, supondo que a anemia por deficiência de G6PD possa desempenhar um papel importante na patogênese da doença renal crônica.

Na deficiência de G6PD, hemólise intravascular maciça pode causar insuficiência renal aguda, E a necrose tubular aguda pode complicar o episódio hemolítico grave . Medições precisas da função renal são importantes para o diagnóstico, tratamento e prevenção de danos renais mais graves.

A Creatinina Sérica (Cr) é o indicador mais utilizado da função renal, mas sua medida sofre de uma variedade de interferências analíticas e problemas de padronização significativos.  Cistatina C é uma proteína de baixo peso molecular livremente filtrada pelos glomérulos. Sua concentração sérica é menos dependente de fatores renais extras do que no caso da Creatinina.

A Creatinina Sérica (Cr) é o indicador mais utilizado da função renal, mas sua medida sofre de uma variedade de interferências analíticas e problemas de padronização significativos. Cistatina C é uma proteína de baixo peso molecular livremente filtrada pelos glomérulos. Sua concentração sérica é menos dependente de fatores renais extras do que no caso da Creatinina.

O objetivo deste estudo foi detectar a lesão renal aguda ocular em crianças Deficientes de G6PD com função renal aparentemente normal durante e após o término das crises hemolíticas agudas por análise da taxa de filtração glomerular (GFR), creatinina sérica e albumina urinária / creatinina (A / C).

Materiais e métodos

Este estudo de caso-controle foi realizado entre março e agosto de 2014. Foram incluídas sessenta crianças neste estudo que envolveram 30 deficientes de glicose-6-phosfato desidrogenase (G6PD) (grupo I) e trinta idade e sexo saudáveis Grupo de controle (II).

O teste G6PD baseou-se no teste de pontos fluorescentes Beutler modificado usando o teste de rastreio G6PD (lote Kimia Pagouhan no 90607, Irã). A deficiência de G-6-PD foi definida como qualquer valor de G-6-PD <3,4 U / gHb.

Este corte foi adotado tanto para homens quanto para mulheres. Na série atual, 40% das crianças afetadas eram do sexo feminino. Esta percentagem é maior se comparada com estudos anteriores do egípcio, mas muito semelhante à encontrada em áreas endêmicas de malária em que a proporção de machos / fêmeas é de cerca de 1,6 / 1.

Claro, este grupo incluiu heterozigotos afetados fenotípicamente devido ao fenômeno da Lyonização  e homozigoto. A OMS impôs um limiar fixo de 10% do valor normal para considerar os heterocigotos sendo fenotípicamente deficiente, assim como o estudo mais recente de Nkhoma et al.

No entanto, em todas as previsões nacionais previstas, uma proporção mediana de 26,4% (IQR: 25,2-27,6) esperava que os heterozigotos fossem deficientes fenotípicamente.  A citação homozigótica é dependente da freqüência do gene afetado nas regiões e da consanguinidade do casamento.

Embora a deficiência de G6PD é frequentemente considerada rara em mulheres, É claro a partir do banco de dados montado e estimativas da população modelada derivada que, em muitas áreas, uma proporção importante de mulheres também será afetada.

O objetivo do nosso estudo não era epidemiológico, e essa grande proporção de mulheres poderia ser casual e não refletir a situação real. No entanto, sugere estudos adicionais em uma escala mais ampla de pacientes, desde a complexidade das populações étnicas no Egito.

Para todos os pacientes com baixo nível de G6PD, o DNA foi extraído por um método baseado em fenol-clorofórmio.  O DNA extraído foi rastreado sequencialmente para quatro mutações deficientes em G6PD, ou seja G6PD Mediterranean (563 C → T), G6PD Chatham (1003 G → A), G6PD Cosenza (1376 G → C), G6PD A- (202 G → A) mutações Usando o método baseado em polimerização em cadeia da polimerase / polimorfismo de comprimento de fragmento de restrição (PCR / RFLP) usando kits de colunas padrão (Favorgen Biotech Corp., Taiwan). Vinte e sete (90%) eram G6PD-Mediterranean, 2 (6,7%) eram G6PD-Chatham, outros 1 (3,3%) eram G6PD-A.

Os pacientes do Grupo I foram posteriormente classificados em

dois subgrupos de acordo com a apresentação:

  • Grupo Ia Incluíram as trinta crianças anêmicas G6PD conhecidas durante crises agudas de hemolítica logo antes de uma transfusão programada. A terapia de transfusão foi administrada imediatamente após a amostragem, conforme previsto para hemólise aguda.
  • Grupo Ib: incluiu os mesmos pacientes incluídos no grupo Ia um mês após a decorrência da crise hemolítica (comprovada pelo nível normal de hemoglobina, contagem normal de reticulócitos, não urobilinogênio na urina de cor clara).

Todos os pacientes foram selecionados no departamento de emergência de hematologia pediátrica (grupo Ia) e no ambulatório de hematologia pediátrica durante o acompanhamento (grupo Ib) no Hospital Universitário Infantil de Minia. Os controles foram selecionados de crianças escolares saudáveis ​​após a exclusão da anemia por G6PD (por contagem sanguínea completa e teste enzimático G6PD quantitativo pelo mesmo método que os pacientes envolvidos) e doença renal (análise de urina, ureia no sangue, creatinina sérica e RNA urinária). As amostras de sangue do grupo controle foram tomadas em suas escolas.

O formulário de consentimento foi tomado antes da amostragem de sangue. Além disso, todos os pacientes e controles incluídos foram submetidos a:

História

Nome, idade, sexo, residência, história familiar e história de fatores desencadeantes para hemólise.

Vinte e cinco (88,3%) dos pacientes envolvidos apresentaram hemólise induzida por fava, 3 (10%) pacientes tiveram hemólise aguda após uma infecção viral do trato respiratório superior e 2 (6,7%) pacientes tiveram hemólise induzida por fármaco

Exame

Exame geral, medidas antropométricas que foram plotadas em gráficos de percentil, dados vitais, bem como exame de tórax, coração e abdômen.

Critério de exclusão

Foram excluídas crianças com história de doença renal ou transplante renal antes da admissão, história de anomalia renal congênita comprovada, doença auto-imune conhecida, doença renal, crianças com qualquer doença maligna, crianças com outras doenças hematológicas conhecidas (anemia falciforme) e crianças com doenças metabólicas conhecidas .

Investigação de laboratório

Realizado para todos os indivíduos envolvidos (grupo Ia, Ib e II) Contagem sanguínea completa (CBC), creatinina sérica, bilirrubina sérica indireta, cistatina C sérica e relação urinária A / C.

As crises hemolíticas agudas são diagnosticadas clinicamente por palidez aguda, icterícia e urina escura. Anemia normococítica normocrômica e reticulocitose por CBC, hiperbilirrubinemia indireta com enzimas hepáticas normais.

O GFR baseado em Cistatina C é calculado pela fórmula de Le Bricon: = [(78) × (1 / cistatina C)] + 4

Relação urinária de albumina com creatinina (A / C) utilizando as recomendações de nível da Fundação Nacional do Rim como referência (feminino <3,5 mg / mmol, masculino <2,5 mg / mmol)

O estudo foi conduzido de acordo com a Declaração de Helsinque e foi aprovado pelo conselho de revisão institucional da Faculdade de Medicina da Minia.

Amostragem

Três amostras de sangue venoso foram coletadas de ambos os pacientes e controles em condições assépticas completas e divididas da seguinte forma:

  1. Cerca de 2 ml de sangue em tubos anticoagulados com K3-EDTA para contagem sanguínea completa, esfregaço periférico e análise citométrica de fluxo e analisados ​​em 24 horas.
  2. Cerca de 3 ml de sangue em um tubo simples sem qualquer anticoagulante deixado em coágulo e centrifugado a 2000 revoluções por minuto (rpm) por 5 minutos. O soro foi então separado, dividido em alíquotas e armazenado a -20 ° C até o teste de cistatina C no soro.
  3. Cerca de 3 ml de sangue em um tubo simples sem qualquer anticoagulante deixado em coágulo e centrifugado a 2000 revoluções por minuto (rpm) por 5 minutos. O soro foi então separado e utilizado para a creatinina sérica e o teste indireto de bilirrubina.

As amostras de urina foram coletadas para avaliar a relação A / C.

Métodos de ensaio

A contagem sanguínea completa foi realizada usando balcão de sangue automatizado (Sysmex KX-21N). Cistatina C de soro (quantificada por um método métrico turvo (Roche Diagnostics, Indianapolis, IN), níveis iniciais de creatinina sérica (foram ensaiados por ensaio imunológico enzimático), bilirrubina sérica indireta utilizando auto-analisador químico totalmente automatizado Dimension-ES, EUA. / C usando um método métrico turvo em Quest Diagnostics Laboratories (San Juan Capistrano, CA). A creatinina foi medida pelo analisador químico Mind Rys BS 300.

Análise estatística

O pacote de software estatístico SPSS (Pacote Estatístico para Ciências Sociais), versão 16.0, foi utilizado para todas as análises estatísticas (SPSS Inc, Chicago, IL, EUA). Os dados com distribuição normal foram expressos como valores médios ± SD e foram avaliados pelo teste t de Student emparelhado para avaliar as diferenças entre grupos (grupo Ia versus grupo Ib). Os dados com distribuição distorcida foram expressos como medianas com intervalos interquartil correspondentes e foram avaliados pelo teste de Wilcoxon para as comparações entre grupos. As diferenças entre variáveis ​​categóricas foram analisadas utilizando o teste de Qui Quadrado. A relação entre cistatina C sérica e variáveis ​​clínicas e laboratoriais foi avaliada por correlação parcial usando o teste de Pearson. Um valor de P de duas colhões <0.

Resultados

O grupo I incluiu trinta crianças com idade variando de 5 a 90 meses. 18 (60%) deles eram do sexo masculino e 12 (40%) eram do sexo feminino, enquanto a idade do grupo II variou de 2 a 95 meses, 18 (60%) eram do sexo masculino e 12 (40%) eram do sexo feminino.

Durante o episódio hemolítico agudo (grupo Ia), a GFR calculada diminuiu significativamente em comparação com crianças saudáveis ​​normais ( p = 0,001), mas não houve alteração significativa quando comparada após o alívio do episódio hemolítico ( p = 0,3). A cistatina C do soro diminuiu significativamente após a subsidência do processo hemolítico (grupo Ib) em comparação com aqueles durante a hemólise aguda (grupo Ia, p <0,001) e ainda elevada nas crianças após a subsidência da hemólise (grupo Ib) em comparação com os controles (grupo II ; P = 0,008).

Não houve correlação significativa entre a TFG e a contagem de reticulócitos e o nível de hemoglobina nos pacientes do grupo I, quer durante o episódio hemolítico agudo ( p = 0,36, r = -0,1 para o recorde de reticulócitos e Hb) e após a subsidência das crises hemolíticas agudas. (Para a contagem de reticulócitos p = 0,79, r = -0,1 e para Hb, p = 0,39, r = -0,16). Correlações positivas significativas entre o nível de enzima G6PD e GFR baseado em cistatina em pacientes do grupo Ia e Ib ( p = 0,001, 0,001 e r = 0,83, 0,65, respectivamente). Os níveis séricos de cistatina C diminuíram significativamente após a subsidência do processo hemolítico em comparação com aqueles durante a hemólise aguda ( p <0,001) e permaneceram elevados nas crianças após a subsidência da hemólise em comparação com os controles ( p = 0,008). O índice A / C urinário foi elevado no grupo Ia e significativamente reduzido no grupo Ib ( p <0,001) e ainda elevado no grupo Ib em comparação com os controles ( p = 0,002). O índice A / C urinário foi elevado no grupo Ia e significativamente reduzido no grupo Ib ( p <0,001) e ainda elevado no grupo Ib em comparação com os controles ( p = 0,002). O índice A / C urinário foi elevado no grupo Ia e significativamente reduzido no grupo Ib ( p <0,001) e ainda elevado no grupo Ib em comparação com os controles ( p = 0,002)

Discussão

A anemia hemolítica aguda está associada a uma carga significativa em diferentes tecidos, incluindo rins. A incidência de lesão renal aguda (LRA) relacionada à hemólise não está bem descrita, mas pode atingir 50% com hemólise maciça e considerado como uma das perigosas complicações da hemólise grave.  Foi relatado ocorrer em episódios hemolíticos graves em indivíduos com deficiência de G6PD.

No presente estudo, medição da taxa de cistatina C e A / C no soro foi medida e a GFR foi calculada durante o episódio hemolítico agudo e após a crise hemolítica aguda ter diminuído.

Durante crises agudas de hemólise , diferenças significativas entre crianças e controles em relação à cistatina sérica, relação A / C e GFR refletindo a função da função glomerular durante esta fase aguda.

Essa redução na função glomerular pode ser devida à hemoglobina livre no plasma  e à sobrecarga de ferro, levando a deposição maciça de hemossiderina com seu efeito tóxico nos túbulos proximais e no córtex renal. Uma segunda possibilidade é o infarto micro-medular resultante da hipoxia anêmica ou incapacidade do epitélio tubular renal carregado com hemossiderina para manter o gradiente osmótico máximo entre a urina e o plasma. Anemia grave e hemoglobinúria – induzem necrose tubular aguda por hipoxia tecidual e isquemia, como sugerido pela acidose metabólica na apresentação, pode ser uma explicação alternativa. Em crianças, no entanto, esta complicação ocorre raramente.

O resultado dessa patologia cortical e tubular é a função de filtragem renal prejudicada e a diminuição da excreção de creatinina.

Nenhum estudo prévio para avaliar a cistatina no soro em deficiência de G6PD foi notificado de anemia hemolítica. Verificou-se que os níveis séricos de cistatina e creatinina aumentaram em crianças com lesão renal aguda.

A cistatina C sérica diminuiu significativamente em comparação com seus níveis durante as crises hemolíticas agudas, mas ainda aumentou significativamente em comparação com seus níveis no grupo controle, sugerindo a incidência de um grau variável de lesão renal durante os episódios anteriores de crises hemolíticas agudas. Depois de desaparecer das crises hemolíticas agudas e do sangue, a imagem deve ser normalizada ou quase normalizada, a função renal reduzida parece ser de curta duração. Algumas evidências de rotatividade lenta da hemossiderina renal. Poderiam explicar o persistente algum comprometimento da função glomerular após o desvanecimento das crises hemolíticas agudas. A atividade G6PD por visualização pode causar alterações deletérias nas funções celulares. Um estudo experimental provou que o modelo de rato deficitário da enzima G6PD está estimulando uma reação inflamatória no rim levando a uma alteração no processamento metabólico da albumina pelos túbulos renais.  G6PD, que é um componente indispensável da defesa antioxidante, desempenha papéis patogênicos em doenças diferentes dos transtornos hemolíticos e pode desempenhar um papel importante na patogênese das doenças renais inexplicadas.

A fase de recuperação após a lesão renal aguda ocorre onde a função tubular é restaurada e caracterizada por um aumento no volume de urina e uma diminuição gradual do BUN e da creatinina sérica aos níveis pré-lesões.

O nível sérico de cistatina C no seguimento foi significativamente elevado em comparação com os controles que sugerem lesão renal oculta nessas crianças. Este ponto de referência é contra o relatório de Krawczeski et al., 2010, que descobriram que o tempo de corte ideal na queima de pós foi o dia 14 (uma condição produz as mesmas desvantagens do rim como faz a hemólise aguda) quando tanto a creatinina sérica quanto a A cistatina no soro estava dentro do alcance normal.  Isso pode ser explicado pela fase de fluxo (seguindo os estágios agudos de lesão renal induzida por queimação), caracterizada por circulação hiperdinâmica e estado hipermetabólico. No entanto, estudos adicionais são necessários para validar esta descoberta completamente.

Conclusões

A deficiência de G6PD está associada a um grau variável de lesão renal ocular durante os episódios hemolíticos agudos. A lesão renal pode persistir após a subsidência do episódio hemolítico agudo. São necessários mais estudos em grande escala de pacientes com avaliação da taxa de filtração glomerular em série durante um período prolongado para suportar nossos resultados.

Referências

1. Minucci A, Concolino P, Vendittelli F, Giardina B, Zuppi C, Capoluongo E. Glucose-6-fosfato desidrogenase Buenos Aires: uma nova mutação Missense de Missense associada a deficiência enzimática grave. Clin Biochem. 2008; 41 (9): 742-745. Http://dx.doi.org/10.1016/j.clinbiochem.2007.11.009 . [ PubMed ]
2. Lee JW, Choi AH, Ham M, Kim JW, Choe SS, Park J, Lee GY, Yoon KH, Kim JB. G6PD up-regulation promove a disfunção de células beta pancreáticas. Endocrinologia. 2011; 152 (3): 793-803. Http://dx.doi.org/10.1210/pt.2010-0606 . [ PubMed ]
3. Xu Y, Zhang Z, Hu J, Stillman IE, Leopold JA, Handy DE, Loscalzo J, Stanton RC. Os ratinhos deficientes em glucose-6-fosfato desidrogenase aumentaram o estresse oxidativo renal e aumentaram a albuminúria. FASEB J. 2010; 24 : 609-616. Http://dx.doi.org/10.1096/fj.09-135731 . [ Artigo livre PMC ] [ PubMed ]
4. Jayasekara JMKB, Dissanayake DM, Gunaratne MDN, Sivakanesan R, Dissanayake DMTS. Prevalência de deficiência de G6PD em crianças com doença renal crônica de origem desconhecida na região norte central de Srilanka: estudo de controle de casos. Revista Internacional de Pesquisa Científica Recente. 2013; 4 (4): 455-458.
5. Luzzatto L. Glucose deficiência de 6-fosfato desidrogenase: do genótipo ao fenótipo. Haematologica. 2006; 91 (10): 1303-1306. [ PubMed ]
6. Mula-Abed Waad-Allah S, Al Rasadi Khalid, Al-Riyami Dawood. Taxa de filtração glomerular estimada (e GFR): teste sérico de creatinina para a detecção de doença renal crônica e seu impacto na prática clínica. Oman Med J. 2012; 27 (2): 108-113. Http://dx.doi.org/10.5001/omj.2012.23 . [ Artigo livre PMC ] [ PubMed ]
7. Zappitelli M, Parvex P, Joseph L, Paradis G, Gray V, Lau S, Bell L. Derivação e validação de equações de predição de cistatina C para GFR em crianças. Am J Kidney Dis. 2006; 48 : 221-230. Http://dx.doi.org/10.1053/j.ajkd.2006.04.085 . [ PubMed ]
8. Filler G, Bökenkamp A, Hofmann W, Le Bricon T, Martínez-Brú C, Grubb A. Cistatina C como marcador de história de GFR, indicações e pesquisas futuras. Clin Brioche. 2005; 38 : 1-8. Http://dx.doi.org/10.1016/j.clinbiochem.2004.09.025 .[ PubMed ]
9. Beutler E, Mitchel lM. Relatório breve: modificações especiais do método de rastreio fluorescente para deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase. Sangue. 1968; 32 : 816-818. [ PubMed ]
10. Beutler E, Yeh M, Fairbanks VF. A fêmea humana normal como um mosaico de atividade cromossômica X: estudos usando o gene para deficiência de G-6-PD como marcador. Proc Natl Acad Sci US A. 1962; 48 : 9-16. Http://dx.doi.org/10.1073/pnas.48.1.9 . [ Artigo livre PMC ] [ PubMed ]
11. Nkhoma ET, Poole C, Vannappagari V, Hall SA, Beutler E. A prevalência global de deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase: revisão sistemática e meta-análise. Células sanguíneas Mol Dis. 2009; 42 : 267-278. Http://dx.doi.org/10.1016/j.bcmd.2008.12.005 .[ PubMed ]
12. Howes RE, Piel FB, Patil AP, Nyangiri OA, Gething PW, Dewi M, Hogg MM, Battle KE, Padilla CD, Baird JK, Hay SI. Prevalência de Deficiência de G6PD e Estimativas de Populações Afetadas em Países Endêmicos de Malária: Um Mapa Baseado em Modelo Geoestatístico. Plos medicina. 2012; 13 : e1001339. Http://dx.doi.org/10.1371/journal.pmed.1001339 . [ Artigo livre PMC ] [ PubMed ]
13. Abdul-Ghani R, Mahdy MA, Saif-Ali R, Alkubati SA, Alquatchy AR, Al-Mikhlafy AA, Al-Eryani SM, Al-Mekhlafi AM, Alhaj A. Glucose-6-fosfato desidrogenasedeficiência entre crianças iemenitas residentes em Áreas de endemia de malária do governorato de Hodeidah e avaliação de um teste de diagnóstico rápido para sua detecção. Malar J. 2016 21 de junho; 15 : 327. Doi: 10.1186 / s12936-016-1372-9. Http://dx.doi.org/10.1186/s12936-016-1372-9 . [ Artigo livre PMC ] [ PubMed ] [ Cross Ref ]
14. Lyon MF. Ação genética no cromossomo X do mouse (Mus musculus L.) Nature. 1961; 190 : 372-373. Http://dx.doi.org/10.1038/190372a0 . [ PubMed ]
15. Dobyns WB, Filauro A, Tomson BN, Chan AS, Ho AW, Ting NT, Oosterwijk JC, Ober C. A herança da maioria dos traços ligados ao X não é dominante ou recessiva, apenas ligada a X. Am J Med Genet A. 2004; 129A (2): 136-43. [ PubMed ]
16. Baixo F, Bikker H, Ommen GJ, Vijlder J. Escassez incomum de polimorfismos do local de restrição no gene da tireoglobina humana: um estudo de ligação sugerindo dominância autossômica do alelo de tireo-globina defeituoso. Hum Genet. 1984; 67 : 301-305. Http://dx.doi.org/10.1007/BF00291357 . [ PubMed ]
17. Le Bricon T, Thervet E, Froissart M, Benlakehal M, Bousquet B, Legendre C, Erlich D. A cistatina C plasmática é superior à depuração da creatinina 24 horas e à creatinina plasmática para estimar a taxa de filtração glomerular 3 meses após o transplante renal. Clin Chem. 2000; 46 : 1206-1207. [ PubMed ]
18. Fundação nacional do rim. Diretrizes de prática clínica para doença renal crônica: avaliação, classificação e estratificação. Am J Kidney Dis. 2002; 39 (2): S1-266. [ PubMed ]
19. Centros de Controle e Prevenção de Doenças. Hemólise associada a 25% de albumina humana diluída com água estéril – Estados Unidos, 1994-1998. JAMA. 1999; 281 : 1076-1077. [ PubMed ]
20. Choudhry VP, Ghafary A, Zaher M, Qureshi MA, Fazel I, Ghani R. Hemólise induzida por drogas e insuficiência renal em crianças com deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase no Afeganistão. Ann Trop Paediatr. 1990; 10 : 335-33. Http://dx.doi.org/10.1080/02724936.1990.11747454 . [ PubMed ]
21. Schuurman Marijn, van Waardenburg Dick, Da Costa Joost, Niemarkt Hendrik, Leroy Piet. Hemólise grave e metahemoglobinemia após ingestão de feijão na glicose-6-fosfatase desidrogenase. Eur J Pediatr. 2009; 168 : 779-782. Http://dx.doi.org/10.1007/s00431-009-0952-x . [ PubMed ]
22. Sarkar S, Prakash D, Marwaha RK, Garewal G, Kumar L, Singhi S, Walia BN. Hemólise intravascular aguda em deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase. Ann Trop Paediatr. 1993; 13 : 391-394. Http://dx.doi.org/10.1080/02724936.1993.11747677 .[ PubMed ]
23. Lim Yew Koon, Jenner Andrew, Ali Azhar Bin, Wang Yanping, Hsu Stephen I-Hong, Chong Siew Meng, Baumman Heinz, Halliwell Barry, Lim Sai-Kiang. A haptoglobina reduz o DNA oxidativo renal e o dano tecidual durante a hemólise induzida por fenil-hidrazina. Kidney International. 2000; 58 (3): 1033-1044. Http://dx.doi.org/10.1046/j.1523-1755.2000.00261.x . [ PubMed ]
24. Lau HK, Li CH, Lee AC. Hemólise maciça aguda em crianças com deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase. Hong Kong Med J., 2006; 12 : 149-15. [ PubMed ]
25. Luzzatto L. Deficiência de Glucose-6-Fosfato Desidrogenase e Anemia Hemolítica. Em: Nathan DG, Orkin SH, editores. Hematologia da infância e da infância de Nathan e Oski. 6ª ed. WB Saunders; Filadélfia: 2003. pp. 721-742.
26. Lee HT, Kim JY, Kim M, Wang P, Tang L, Baroni S, D’Agati VD, Desir GV. Renalase protege contra a IRA isquêmica. Nephrology de J Am Soc. 2013; 24 (3): 445-455. Http://dx.doi.org/10.1681/ASN.2012090943 . [ Artigo livre PMC ] [ PubMed ]
27. Lewington A, Kanagasundaram S. Lesão renal aguda: UK Renal Association. Diretrizes de Prática Clínica; 5ª Edição; 2011.
28. Halpren SE, Leonard JE, Whitcom WH, Bottomley SS. Estudos de excreção de ferro urinário na hemoglobinúria paroxística noturna. Arch Inten Med. 1971; 127 : 10-28. [ PubMed ]
29. Pimstone Neville R, Engel Peter, Tenhunen Raimo, Seitz Paul T, Marver Harvey S, Schmid Rudi. Heme oxigenase indutível no rim: um modelo para o controle homeostático do catabolismo da hemoglobina. J Clin Invest. 1971; 50 (10): 2042-2050. Http://dx.doi.org/10.1172/JCI106697 . [ Artigo livre PMC ] [ PubMed ]
30. Suliman ME, Yilmaz MI, Carrero JJ, Qureshi AR, Saglam M, Ipcioglu OM, Yenicesu M, Tong M, Heimburger O, Barany P, Alvestrand A, Lindholm B, Stenvinkel P. Novas ligações entre a pentraxina 3 longa, endotelial Disfunção e albuminúria na doença renal crônica precoce e avançada. Clin J Am Soc Nephrol. 2008; 3 : 976-985. Http://dx.doi.org/10.2215/CJN.03960907 . [ Artigo livre PMC ] [ PubMed ]
31. Krawczeski CD, Vandevoorde RG, Kathman T, Bennett MR, Woo JG, Wang Y, Griffiths RE, Devarajan P. A cistatina C do soro é um biomarcador preditivo precoce de lesão renal aguda após a circulação extracorpórea pediátrica. Clin J Am Soc Nephrol.2010; 5 : 1552-1557. Http://dx.doi.org/10.2215/CJN.02040310 . [ Artigo livre PMC ] [ PubMed ]
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Henna causa hemólise potencialmente mortal em deficiência de G6PD

A crise hemolítica em indivíduos deficientes de glicose-6-phosfato desidrogenase após aplicação tópica de henna ocorreu em quatro crianças: um neonato feminino (hemoglobina 50 g / l, bilirrubina sérica de 700 μmol / l), que se recuperou após transfusão de trocas; Um bebê do sexo masculino (hemoglobina de 28 g / l) que morreu apesar da transfusão; E dois pré-escolares (hemoglobina 40 e 41 g / l respectivamente)

Caso 1

Um termo bebé, com história familiar de deficiência de glicose-6-phosfato desidrogenase (G6PD) e teste direto negativo de Coombs, exigiu fototerapia durante um dia durante a primeira semana. O exame G6PD (método Beutler modificado, Sigma Diagnostics, St Louis, EUA, procedimento nº 203) foi equívoco. Aos 20 dias, a mãe aplicou henna ao corpo inteiro do bebê. A letargia e a icterícia desenvolveram-se em 24 horas: hemoglobina (Hb) foi de 69 g / l, bilirrubina sérica (SBR) 455 μmol / l na admissão. O Hb caiu ainda mais para 50 g / l, e o SBR aumentou para 700 μmol / l (conjugado 25 μmol / l) apesar da fototerapia.

A fototerapia intensiva e as transfusões cambiais repetidas resultaram em uma Hb de 101 g / l e um SBR de 296 μmol / l. Posteriormente Hb estabilizou, e SBR caiu gradualmente. A fototerapia foi interrompida 24 horas após a segunda transfusão de troca, E ela foi teve alta no dia seguinte. O acompanhamento aos três meses não mostrou icterícia residual, nenhum sinal de kernicterus, audição normal, Hb 100 g / l, reticulócitos 3,9%. O exame G6PD mostrou atividade reduzida, que foi de 5,3 U / g de Hb (intervalo normal de 4,6-13,5 U / g Hb) em ensaios quantitativos (método enzimático e titulação por espectrometria, Laboratoire Marcel Merieux, Lyon, França).

Caso 2

Um termo recém-nascido necessitou de fototerapia e foi encontrado com deficiência de G6PD na triagem. Embora os pais tenham sido instruídos a evitar a henna, a mãe aplicou-a nas palmas das mãos e solas quando tinha 2 meses de idade. Dentro de 48 horas passou por urina vermelha, tornou-se pálido e icterizado e vomitou; Ele foi levado para o hospital depois de mais dois dias. Ele estava em estado de choque: o pH arterial foi de 6,64, Pa CO 2 12 mm Hg, Hb 28 g / l, hematócrito 8,9%, leucócitos 31 200 / μl, plaquetas 657 000 / μl, reticulócitos 18%, lactato desidrogenase (LDH) 2322 U / L, SBR 231 μmol / l, conjugado 1 μmol / l; As enzimas hepáticas não eram dignas de nota. As culturas de sangue e urina permaneceram estéril, o filme de sangue fino e grosso para a malária foi negativo. Apesar das transfusões, ele permaneceu anúrico, infelizmente veio a óbito.

Caso 3

Um garoto de 3 anos de idade, com história familiar e história médica passada, teve suas solas embebidas em henna. Três dias depois, ele começou a vomitar e tornou-se anêmico (Hb 71 g / l) e ligeiramente icterizado (SBR total 132 μmol / l, conjugado 7 μmol / l), sem febre. Leucócitos, contagem de plaquetas e enzimas hepáticas eram normais. Em 24 horas, ele desenvolveu uma palidez crescente (Hb 41 g / l, hematócrito 12,4%, SBR 98 μmol / l, LDH 827 U / l), taquicardia e perfusão periférica pobre. Após a transfusão, sua icterícia diminuiu, e sua Hb permaneceu estável. A detecção de G6PD revelou deficiência, tomada no momento da hemólise máxima e após seis semanas de seguimento (Hb foi então de 124 g / l).

Caso 4

Uma garota de 4 anos de idade, com história familiar e história médica passada, teve henna aplicada em palmas e solas. Dois dias depois, desenvolveu palidez (Hb 40 g / l, hematócrito 11,8%), icterícia (SBR 168 μmol / l), letargia e vômitos, sem febre. As enzimas hepáticas eram normais e o filme fino e grosso da malária era negativo. G6PD screening revelou deficiência. Ela foi transfundida e descarregada após três dias.

Discussão

A ingestão de alimentos ou medicamentos perigosos pelos pacientes ou suas mães que amamentaram foi negada, e parece altamente improvável que a primeira exposição não declarada a outras substâncias desencadeantes coincidiu com a primeira exposição ao henna. A febre ou outra evidência de infecção aguda não foi observada. O naftaleno, geralmente inalado de bolas de traça, foi identificado como uma causa freqüente de episódios hemolíticos em recém-nascidos, potencialmente fatais, mesmo para adultos deficientes em G6PD.

Um ingrediente químico importante do henna – um agente cosmético tradicional – é a leiona (2-hidroxi-1,4 naftoquinona). Sua estrutura e potencial redox é semelhante à 1,4 naftoquinona, um metabólito de naftaleno e potente oxidante de células deficientes em G6PD.

A hiperbilirrubinemia inexplicada observada em recém-nascidos expostos ao henna levou à demonstração in vitro de que é capaz de causar hemólise oxidativa.

Recém-nascidos deficientes em G6PD admitidos para hiperbilirrubinemia no Kuwait apresentaram contagens SBR e reticulócitos significativamente maiores após a exposição ao henna.

No entanto, suas concentrações de hemoglobina não eram críticas nem diferentes dos bebês deficientes em G6PD sem exposição ao henna. As consequências que ameaçam a vida da aplicação do henna só foram descritas no Sudão, a saber, o edema angioneurótico associado à mistura de parafenilenodiamina ao henna, não com hemólise e com uma base fisiopatológica claramente diferente.

Nossos casos, coletados ao longo de um ano, sugerem um potencial potencialmente mortal de henna causando hemólise aguda em crianças deficientes em G6PD. O caso 1 era presumivelmente heterocigotos com atividade de G6PD limítrofe e exposição maciça ao henna; Esta desordem ligada ao X não é incomum nas meninas, como resultado da homozigoticidade e heterozigosidade com inativação desigual dos cromossomos X.

Além disso, um terço de todos os casos de hemólise causada por inalação de naftaleno foi observado em neonatos G6PD não deficientes.

O uso de henna deve ser desencorajado em bebês em geral, e em indivíduos conhecidos deficientes em G6PD de qualquer idade. Dada a popularidade local do henna e a falha no rastreamento G6PD para detectar a maioria dos recém-nascidos heterozigotos (igualmente suscetíveis).

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Estima-se que a Deficiência de G6PD afeta 7% da população mundial.

A deficiência de glucose-6-phosfato desidrogenase é uma desordem genética que ocorre em ambos os sexos. Esta condição afeta principalmente os glóbulos vermelhos, que transportam oxigênio dos pulmões para os tecidos em todo o corpo. Em indivíduos afetados, um defeito em uma enzima chamada glicose-6-fosfato desidrogenase faz com que os glóbulos vermelhos se quebram prematuramente. Esta destruição de glóbulos vermelhos é chamada de hemólise.

O problema médico mais comum associado à deficiência de glucose-6-fosfato desidrogenase é a anemia hemolítica, que ocorre quando os glóbulos vermelhos são destruídos mais rapidamente do que o corpo pode substituí-los. Este tipo de anemia Leva à palidez, amarelecimento da pele e brancos dos olhos (icterícia), urina escura, fadiga, falta de ar e freqüência cardíaca rápida. Em pessoas com deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase , a anemia hemolítica é muitas vezes desencadeada por infecções bacterianas ou virais ou por certos medicamentos (como alguns antibióticos e medicamentos utilizados para tratar a malária). A anemia hemolítica também pode ocorrer depois de comer feijão de fava ou inalação de pólen de plantas de fava (uma reação chamada favismo).

A deficiência de glicose-6-phosfato desidrogenase também é uma causa significativa de icterícia leve a grave em recém-nascidos. Muitas pessoas com este transtorno, no entanto, nunca experimentam sinais ou sintomas e desconhecem que eles têm a condição até ser exposto a um agente oxidativo.

Freqüência

Cerca de 400 milhões de pessoas em todo o mundo possuem deficiência de glicose-6-phosfato desidrogenase . Esta condição ocorre com maior freqüência em certas partes da África, Ásia, Mediterrâneo e Oriente Médio. Isso afeta aproximadamente 1 em cada 10 homens afro-americanos nos Estados Unidos.

Alterações genéticas

A deficiência de glicose-6-phosfato desidrogenase resulta de mutações no gene G6PD . Este gene fornece instruções para fazer uma enzima chamada glicose-6-phosfato desidrogenase. Esta enzima está envolvida no processamento normal de carboidratos. Ele também protege os glóbulos vermelhos dos efeitos de moléculas potencialmente prejudiciais chamadas espécies reativas de oxigênio, que são subprodutos das funções celulares normais. As reações químicas envolvendo a glicose-6-fosfato desidrogenase produzem compostos que impedem que as espécies reativas de oxigênio se acumulem em níveis tóxicos dentro dos glóbulos vermelhos.

Se as mutações no gene G6PD reduzem a quantidade de glicose-6-fosfato desidrogenase ou alteram sua estrutura, esta enzima não pode mais desempenhar seu papel protetor. Como resultado, espécies reativas de oxigênio podem se acumular e danificar os glóbulos vermelhos. Fatores como infecções, certas drogas ou ingestão feijão de fava entre outros alimentos podem aumentar os níveis de espécies reativas de oxigênio, fazendo com que os glóbulos vermelhos sejam destruídos mais rapidamente do que o corpo pode substituí-los. Uma redução no número de glóbulos vermelhos causa os sinais e sintomas da anemia hemolítica.

Os pesquisadores acreditam que as pessoas que têm uma mutação na enzima G6PD podem ser parcialmente protegidas contra a malária, uma doença infecciosa transportada por um certo tipo de mosquito. Uma redução na quantidade de glicose-6-phosfato desidrogenase funcional parece tornar mais difícil esse parasita invadir os glóbulos vermelhos. A deficiência de glucose-6-phosfato desidrogenase ocorre com maior freqüência em áreas do mundo onde a malária é comum.

Padrão de herança

Esta condição é herdada em um padrão recessivo ligado ao X . O gene associado a esta condição está localizado no cromossomo X , que é um dos dois cromossomos sexuais . Nos homens (que têm apenas um cromossomo X ), uma cópia alterada do gene em cada célula é suficiente para causar a condição.Nas mulheres (que têm dois cromossomos X), uma mutação teria que ocorrer em ambas as cópias do gene para causar o transtorno. Uma característica da herança ligada ao X é que o pai não pode passar os traços ligados ao X para seu filho menino.

Fontes:

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Compreenda como uma hemólise acontece: Hemolises Induzida

A hemólise é um processo natural do corpo, todo ser humano hemolisa e tem perda diária de 0,8 a 1,0 % dos glóbulos vermelhos, porém essa perda é natural do corpo, mas um Deficiente de G6PD sofre o que chamamos de Hemólise Induzida, já esse processo não é natural e a perda de glóbulos vermelhos é muito superior há perda normal, o que pode trazer consequências e danos futuros ao individuo.

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Vamos entender as Hemólises Induzidas:

Hemólise por uso de Drogas indutoras (certos medicamentos) e ingestão de alimentos restritos a base de corantes artificiais, quinino (água tônica) e vinho tinto (b-glicosidase).

Na presença desse estresse oxidante alguns indivíduos podem apresentar hemólise que varia de um estado hemolítico de baixo nível crônico (diminuição de hemoglobina e um aumento na contagem de reticulócitos)

E por um episódio agudo de hemólise intravascular caracterizado por anemia hemolítica, hemoglobinemia, hemoglobinúria, hiperbilirrubinemia e icterícia.

quadros graves hemolíticos, podem levar a uma anemia aguda causando: dor torácica, dispnéia, palpitações, tonturas, cefaléia, dor abdominal aguda, dor nas costas e a necrose tubular renal induzida pela hemoglobina e insuficiência renal.

casos extremamente graves, há a eliminação de hemoglobina pela urina, resultando em hematúria e urina de cor escura.

A crise hemolítica no paciente, devido à ingestão dessas drogas, pode começar ser de 24 à 48 horas após o inicio da medicação. Muitas das vezes, apenas a suspensão do fármaco pode suspender a hemólise em poucos dias.

Hemólise por ingestão de Feijão de Fava

Pitágoras foi o primeiro a descrever o favismo como uma enfermidade desenvolvida por alguns indivíduos suscetíveis, quando estes ingeriam feijão-fava.

O efeito hemolítico após a ingestão de fava (Vicia fava) que contém β-glicosídios que são oxidantes de ocorrência natural. Para que ocorram estas manifestações clínicas são necessários alguns pré-dispositivos, sendo estes: drogas oxidantes, favismo, infecção

Os sintomas do favismo são sentidos depois de 5 a 24 horas após a ingestão da fava ou da inalação do pólen da flor da planta;

Apresenta-se com: mal estar, febre, arrepios, dores de cabeça, tonturas, vômitos e dores lombares.

Após o fim das manifestações clínicas, cerca de 24 horas, a urina fica escura e o paciente ictérico.

Hemólise por Infecção

É um fator precipitante de hemólise na deficiência de G6PD; a resposta inflamatória à infecção resulta na geração de radicais livres nos macrófagos, os quais podem se difundir nas hemácias e causar lesão oxidante. Pode ocorrer por infecções bacterianas, febre tifóide, leptospirose, riquetsioses ou infecções viróticas.

Icterícia neonatal por uma hemólise

Icterícia é a coloração amarelada dos tecidos devido ao aumento dos depósitos de bilirrubina sérica;

A bilirrubina é um produto do metabolismo da degradação do heme; formação de bilirrubina ocorre nas células reticuloendoteliais, principalmente do baço e do fígado.que sobrecarrega as vias hepáticas de desintoxicação na qual se acumula no plasma e tecidos gerando a Icterícia, bilirrubina livre é tóxica às sinapses e danifica os neurônios e as organelas celulares; bilirrubina causa lesão neuronal em áreas específicas do cérebro com a mais alta utilização de oxigênio.

Icterícia neonatal é uma complicação corriqueira da deficiência de G-6-PD que se desenvolve tipicamente em recém nascidos com um a quatro dias de nascido, apos a ingestão da vitamina k e uso de restritos de pós parto da mãe que amamenta.

A icterícia é adequadamente estabilizada por fototerapia; alguns casos de icterícia neonatal são bem graves podendo levar à agravos neurológicos permanentes (encefalopatia bilirrubínica do recém-nascido).

Como evitar uma Hemólise:

A melhor maneira de evitar uma hemólise é a prevenção, evitar todo medicamento e alimento indutor de hemólise.

Sabemos que crianças adoecem e nem sempre é fácil evitar, mas é possível prevenir quadros recorrentes de infecções, com uma boa alimentação livre de industrializados o organismo tem uma imunidade maior e se torna mais resistente aos vírus e bactérias, mas ainda que a criança adoeça o ideal é identificar o problema e combate-lo para que não chegue a induzir uma hemólise.

Quanto a ictericia neonatal não existe uma maneira de evitar, visto que a vitamina k é necessária para o recém nascido, nesse caso entra o risco benefício.

Como combater uma Hemólise:

Geralmente a hemólise cessa conforme o agente indutor é eliminado do organismo, o ideal é se a criança entrar em contato com um agente indutor hidrate bastante, manter a criança hidrata ajuda na sua recuperação e eliminação do agente indutor.

Se notar algum sintoma de hemólise leve a criança ao hospital, pois a hemoglobina precisa ser medida, em alguns casos a criança necessita ficar no soro, pois ajuda a hidratar e se recuperar mais rápido, em casos mais severos se faz transfusão de sangue.

Referencias:

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Paracetamol X Deficiência De G6PD

Olá pessoal.

Ontem algumas mães me procuraram para esclarecer duvidas sobre o uso do paracetamol, visto que as opiniões são dividas e confusas lá no grupo. Então resolvi elaborar um post de esclarecimento com todos os pros e contras dessa restrição.

A 3 anos dediquei minha vida a pesquisar e estudar a Deficiência de G6PD e o que me motivou a pesquisar e estudar foi justamente um quadro de hemólise que meu filho teve por uso do paracetamol, com 1 mês de idade.

Se olharmos as listas de restrições antigas tanto da Apae como da Hemorio ambas proíbem o uso de paracetamol, mas com o passar do tempo essa restrição mudou, hoje em listas atuais vemos que paracetamol assim como outros medicamentos estão na parte de “usados com cautela”, em umas listas o paracetamol nem consta mais, o que é errado.

Uma vez que o medicamento induz hemólise ele sempre será um risco, os estudos que defendem o “uso com cautela” de paracetamol se baseia nas variantes, onde as variantes branda “podem não hemolisar”, mas ainda sim o risco existe, meu filho possui a uma das variantes mais branda e mesmo assim hemolisou com o uso do paracetamol.

Não da para ter certeza se vai acontecer ou não, só testando mesmo para saber, e mesmo que não aconteça agora pode acontecer mais tarde, sabe porque? Não?

Deixa que eu te explico: uma hemólise depende de diversos fatores um deles é o nível de enzima que a pessoa apresenta no momento do uso, se esse nível estiver baixo o risco de hemólise é eminente, também depende do quanto o organismo da pessoa está sobre estresse. Outro fator é que o paracetamol é sim um agente oxidante que pode induzir a hemólise.

Agora como arriscar sem ter certeza se naquele momento tudo está perfeito sem riscos de hemólise?

Sem falar dos danos futuros (que não é uma regra, mas existem), ainda que uma hemólise não aconteça isso significa que o organismo da pessoa se sobre carregou para evitar a hemólise. Outra coisa importante é que uma hemólise pode acontecer de 4hs a 72 hs após o contato com o agente indutor, ou seja, nada pode acontecer na hora, mas um dia depois ou até três. Outra coisa importante é que uma hemólise pode durar semanas no organismo, seja ela severa ou leve.

Quando o assunto é o risco benefício a história é outra. Mas o que é o risco benefício para você? Uma febre de vacina? Errado, febre de vacina muita das vezes é inevitável e não vai causar mal algum ao seu bebê.

Risco benefício é quando a pessoa adoece e essa doença necessita ser trata com um medicamento restrito e que não existe nenhuma outra opção ou quando todas as opções liberadas não resolveram.

Exemplo: Malária, a malária é combatida com a primaquina entre outros todos restritos, mas em caso de contrair malária ela deve ser combatida, então entra o risco benefício, em doses terapêuticas o medicamento deve ser administrado e tudo sendo acompanhado pelos médicos, para que em caso de uma possível hemólise tomem as atitudes necessárias.

Outro exemplo: Dengue, sabemos que em caso de dengue o medicamento indicado é o paracetamol, ai sim entra o risco benefício mas da mesma forma que qualquer outro medicamento restrito, sendo acompanhado por um médico para agir em caso de hemólise.

Não em caso de febre de vacina, primeiro que a febre da vacina é apenas uma resposta do corpo indicando que a vacina está funcionando, e mesmo com medicamento essa febre vai e volta, não cessa, esse processo pode durar até 72hs. Então muita calma, paciência, leite materno e acalento nessa hora.

Agora uma febre sem causa aparente também não vai cessar mesmo com ibuprofeno, paracetamol ou até dipirona, ela vai ir e vim, por que a febre é uma defesa do organismo, ela serve de alerta para o corpo dizendo que algo está errado e combate-lá sem ao menos descobrir a causa é errado e em vão. Primeiro tem que descobrir a causa dessa febre para então combater a causa e ai sim a febre começa a cessar. Então não se desespere e taque paracetamol na criança, entre com procedimentos naturais (sei que as vezes demora e é angustiante), mas vai estar fazendo mais bem que mal a criança. Caso não cesse assim entre com ibuprofeno (sabemos que em sua bula consta como contra indicado para menores de 6 meses), 99% das crianças com Deficiência de G6PD fazem uso do ibuprofeno antes dos 6 meses por ser o mais seguro e não ser indutor de hemólise, então converse com seu pediatra ou hematologista e peça a liberação para o uso. Descobrindo a causa da febre (infecção, virose entre outros motivos), é hora de combater a causa e aí sim essa tenebrosa febre vai ir embora, lembrando que em caso de infecção leva até 72hs após o uso de antibiótico para que a febre vá de vez embora.

Aqui no blog tem um artigo excelente sobre a febre é só clicar AQUI para ler o artigo.

 

paracetamol

 

Agora eu acredito que a decisão é exclusivamente sua (mãe/pai), usar ou não usar o paracetamol?

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Icterícia Neonatal

Sinônimos: icterícia, condições associadas à icterícia, pele e olhos amarelos, pele – amarela, olhos – amarelos.

Icterícia é definida como a presença de uma cor amarelada na pele, nas membranas mucosas ou nos olhos. A icterícia não é uma doença per se, mas sim a manifestação visível de alguma doença subjacente.

A cor amarelada típica da icterícia é provocada pela deposição do pigmento biliar (bilirrubina) nos tecidos e sua identificação tem um importante significado clínico uma vez que reflete uma anormalidade na produção, metabolismo ou eliminação deste pigmento.

A bilirrubina é formada principalmente a partir da morte de glóbulos vermelhos presentes no sangue. Este processo de destruição ocorre nas células do baço, fígado e medula óssea. Em condição habitual praticamente toda bilirrubina produzida é levada para ao fígado pela corrente sanguínea e sua eliminação se dá para o intestino através das vias biliares, após o seu armazenamento na vesícula biliar. No entanto, quando ocorre alguma anormalidade em qualquer etapa deste processo, pode ocorrer o acúmulo dessa substância no corpo, provocando icterícia.

Muitas doenças podem levar à icterícia, a exemplo de:

  • Malária
  • Leptospirose
  • Anemia falciforme
  • Talassemia
  • Deficiência de G6PD
  • Esferocitose hereditária
  • Hemoglobinúria paroxística noturna
  • Síndrome de Gilbert
  • Síndrome de Crigler-Najjar
  • Hepatites virais
  • Hepatite alcoólica
  • Cirrose hepática
  • Esteatose hepática aguda da gravidez
  • Cirrose biliar
  • Hepatite tóxico-medicamentosa
  • Sepse
  • Obstrução das vias biliares em decorrência da presença de cálculos
  • Câncer.

Fatores de risco

A icterícia pode acontecer se muitos glóbulos vermelhos estiverem morrendo, ou seja, por aumento de produção da bilirrubina, mas também se houver a presença de alguma doença hepática – neste caso a anormalidade está na metabolização. Além disso, também pode haver icterícia se a bilirrubina não for capaz de passar adequadamente pelo trato digestivo, caracterizando algum problema obstrutivo, caracterizando algum problema obstrutivo.

Na maior parte das vezes a icterícia é sinal de algum problema no fígado, vesícula biliar ou no pâncreas. Vale ressaltar que, conforme já enumerado acima, infecções, o uso de drogas, câncer, doenças do sangue e defeitos congênitos também podem provocar icterícia.

Recém-nascidos podem apresentar a icterícia como algo fisiológico (normal) desde que isso aconteça após 24 horas de vida, ou seja, entre segundo e terceiro dias de vida e vá melhorando entre o quinto e sétimo dias de vida. Caso essas características não sejam seguidas, doenças deverão ser pesquisadas a fim de se identificar a causa.

Sintomas de Icterícia

A icterícia é uma condição que pode aparecer repentinamente ou desenvolver-se lentamente com o tempo. Os principais sinais e sintomas da icterícia costumam incluir:

  • Pele amarelada
  • Esclera (a parte branca do olho) amarela. Se a icterícia for ainda mais grave, essa parte pode apresentar também uma coloração marrom
  • Cor amarela na parte de dentro da boca
  • Urina de cor anormal – em geral em tons mais escuros
  • Fezes esbranquiçadas ou cor de barro.

Diagnóstico de Icterícia

A presença de icterícia, detectada pelo exame clínico, leva necessariamente a uma investigação médica minuciosa para determinação da causa. Neste contexto é importante repetir que a icterícia não é uma doença por si só, mas sim a manifestação visível de uma doença subjacente.

Após realizar um questionário detalhado e feito o exame físico, o médico poderá solicitar a realização de alguns exames complementares, a começar por exames de sangue, que indicarão as quantidades de bilirrubina e glóbulos vermelhos presentes no sangue, além de mostrar como anda o funcionamento do fígado através de testes específicos de função hepática. Outros exames ainda podem ser realizados, mas muitos dependem única e exclusivamente da causa subjacente à icterícia.

Entre os exames que podem ser pedidos estão:

  • Painel do vírus da hepatite para procurar infecção no fígado
  • Testes de função hepática para determinar se o fígado está funcionando bem
  • Hemograma completo para verificar baixa contagem de glóbulos sanguíneos ou anemia
  • Ultrassom abdominal
  • Tomografia computadorizada abdominal
  • Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (ERCP)
  • Biópsia do fígado.

Tratamento de Icterícia

O tratamento da icterícia depende única e exclusivamente da causa subjacente. Tendo sido estabelecido o diagnóstico, todo arsenal terapêutico será dirigido para a resolução da doença que levou à icterícia. E este tratamento pode ser feito com o paciente hospitalizado ou em casa com acompanhamento regular em consultas médicas.

  1. MURAHOVSCHI, JAYME Pediatria Diagnótico + Tratamento, 6ª edição, São Paulo: Sarvier, 2003
  2. FACCHINI, Fernando Perazzini et al. Acompanhamento da icterícia neonatal em recém-nascidos de termo e prematuros tardios. J. Pediatr. (Rio J.) [online]. 2007, vol.83, n.4 [citado 2015-11-25], pp. 313-318 . Disponível em: ISSN 1678-4782. http://dx.doi.org/10.1590/S0021-75572007000500005.
  3.  Cappellini MD, Di Montemuros FM, Sampietro M, Tavazzi D, Fiorelli G (1999). “The interaction between Gilbert’s syndrome and G6PD deficiency influences bilirubin levels”. British journal of haematology 104 : 928–9. doi:10.1111/j.1365-2141.1999.1331a.x. PMID 10192462.
  4.  SOCIEDADE MINEIRA DE PEDIATRIA Comitê de Neonatologia da SMP. Icterícia Neonatal. Textos científicos Sociedade Mineira de Pediatria. www.smp.org.br. Publicado na Internet em 21/01/05. 
  5.  Petrova A, Mehta R, Birchwood G, Ostfeld B, Hegyi T. Management of neonatal hyperbilirubinemia: pediatrician”s practices and educational needs. BMC Pediatrics. 2006;6:6. http://www.biomedcentral.com/1471–2431/6/6.
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