Todo provedor de cuidados de saúde deve ser cauteloso no gerenciamento do paciente com deficiência de G6PD. Como foi mencionado anteriormente, a ingestão de certos alimentos e feijão fava, certos medicamentos, infecções e condições metabólicas podem causar hemólise. A administração inadequada desses indivíduos deficientes em G6PD que desenvolvem anemia hemolítica aguda pode levar a danos neurológicos permanentes ou a morte.
Em primeiro lugar, uma série de fármacos, conforme listado na Tabela 2 , 3 , 5 , 6 , podem precipitar a hemólise em indivíduos com deficiência de G6PD. Esses fármacos podem interagir com hemoglobina e oxigênio, levando à formação intracelular de peróxido de hidrogênio (H 2 O 2 ) e outros radicais oxidantes. À medida que esses oxidantes se acumulam dentro de células deficientes em enzimas, a hemoglobina e outras proteínas são oxidadas, levando a perda de função e morte celular. 3 , 5 –, 7
Altikat et al. 8 estudaram os efeitos de certos agentes anestésicos como halotano, isoflurano, ketamina, sevoflurano, prilocaína, diazepam e midazolam na atividade enzimática do G6PD. Eles descobriram que, embora o isoflurano, o sevoflurano, o diazepam e o midazolam tenham um efeito inibitório sobre a atividade G6PD in vitro, o halotano, a cetamina ea prilocaína não tiveram nenhum. Por outro lado, nenhum caso documentado mostrou que os benzodiazepínicos, derivados de codeína / codeína, propofol, fentanil ou cetamina podem causar crise hemolítica no paciente deficiente em G6PD in vivo.
No entanto, as crises hemolíticas induzidas por agentes anestésicos gerais inalatórios ainda estão sendo estudadas, especialmente porque alguns autores apresentam deficiência de G6PD vagamente relacionada com a hipertermia maligna. 9 Claramente, não foram feitas pesquisas suficientes para estudar os efeitos dos agentes anestésicos inalatórios no paciente com deficiência de G6PD.
De nota importante, o azul de metileno é ineficaz em pacientes com deficiência de G6PD que podem exigir troca ou terapia hiperbárica, porque esses pacientes não têm a capacidade de retornar a hemoglobina para a forma ferrosa. 10 Portanto, drogas como benzocaína, lidocaína, articaína, prilocaína e nitrato de prata, que são conhecidos por induzir metahemoglobinemia, também devem ser evitados. 11
A infecção é provavelmente o fator mais comum que incita a hemólise em indivíduos com deficiência de G6PD. 12 , 13 Em um estudo, por exemplo, uma queda abrupta na concentração de hemoglobina ocorreu em aproximadamente 20% de indivíduos deficientes em G6PD com pneumonia. 12 Uma variedade de outros agentes infecciosos, incluindo Escherichia coli , 12 rickettsiae, 14 hepatite viral, 15 –, 21 cárie dentária, 16 de salmonela, 17 –, 19 e estreptococos beta-hemolíticos, 20 foram implicados. Quereshy et al. 16 descrevem um caso de um paciente deficiente em G6PD que desenvolveu anemia hemolítica secundária a uma infecção maxilofacial devido a um dente grosseiramente cariado.
Não são conhecidos os fatores responsáveis pela destruição acelerada de glóbulos vermelhos deficientes em G6PD durante a infecção. Uma possível explicação é que as células vermelhas são danificadas por oxidantes gerados por macrófagos fagocitantes – um mecanismo semelhante ao observado com hemólise induzida por drogas. 20 , 21 , 22
Certas condições metabólicas, como a cetoacidose diabética, também parecem ser capazes de desencadear a destruição de glóbulos vermelhos deficientes em G6PD. 6 , 13Tanto a acidose quanto a hiperglicemia são possíveis fatores precipitantes 23 e a correção das anormalidades está associada à reversão do processo hemolítico. Em alguns pacientes diabéticos, a infecção oculta pode ser um gatilho comum para induzir hemólise aguda e cetoacidose.
No pós-operatório, o paciente deficiente em G6PD pode apresentar certas manifestações clínicas que podem desencadear a necessidade de suporte ou tratamento adicional. Em geral, a hemólise é vista 1 a 3 dias após o contato com fatores desencadeantes. A hemólise aguda é auto-limitada, mas em casos raros pode ser suficientemente grave para justificar uma transfusão de sangue. 24 O paciente pode desenvolver cianose, dor de cabeça, fadiga, taquicardia, dispnéia, letargia, dor lombar / subesternal, dor abdominal, esplenomegalia, hemoglobinúria e / ou icterícia escleral. 3 , 23 , 25 Além disso, os produtos de degradação da hemoglobina se acumulam no sangue, causando icterícia, e podem ser excretados na urina, causando descoloração marrom escuro. 3
A microscopia de esfregaço de sangue periférico pode incluir fragmentos de “schistocitos” de glóbulos vermelhos e reticulócitos. As inclusões de hemoglobina desnaturadas dentro dos glóbulos vermelhos são conhecidas como corpos de Heinz. A lactato desidrogenase (LDH) será elevado no sangue. A bilirrubina não conjugada no sangue é elevada, levando a icterícia. Os níveis de haptoglobina são diminuídos. O teste direto de Coombs é positivo, se a hemólise é causada por um processo imune. No entanto, como a hemólise na deficiência de G6PD não é um processo imune, o resultado direto de Coombs deve ser negativo. Hemosiderina na urina indica hemólise intravascular crônica. O urobilinógeno também está presente na urina.
Grant E. Sklar descreveu um caso em que um doente com deficiência de G6PD experimentou uma diminuição da concentração de hemoglobina de quase 4 g / dL e um aumento na bilirrubina não conjugada consistente com o desenvolvimento de hemólise secundária à overdose de acetaminofeno. 24 Pelo contrário, de acordo com um artigo mais recente em Lancet , a associação entre o acetaminofeno e a hemólise no paciente deficientes em G6PD é duvidoso. 3
A anestesia geral tipicamente mascara os sinais imediatos de hemólise, dificultando a identificação de uma crise hemolítica enquanto o paciente está dormindo. Mesmo hipotensão, que pode ser resultado de hemólise, pode ser atribuída a outras causas em um paciente anestesiado. A aparência de hemoglobina livre no plasma ou na urina é evidência presuntiva de uma reação hemolítica. O tratamento consiste na descontinuação do agente ofensor e na manutenção da produção de urina por infusão de soluções cristalóides e diuréticos, como manitol e / ou furesomida. 25
Contrariamente à dificuldade em determinar uma crise hemolítica enquanto o paciente está sob anestesia geral, os sinais e sintomas clínicos são um pouco mais óbvios. Os sinais e sintomas clínicos de hemólise geralmente ocorrem dentro de 24 a 72 horas de administração de drogas e a anemia piora até o dia 7. 3 Isso dificulta o médico de saúde para identificar uma crise hemolítica em pacientes submetidos a hospitalização ou hospitalar curto (menos Do que 24 horas). Portanto, o praticante deve informar o paciente de alto risco e seu cuidador para procurar sinais e sintomas de uma crise hemolítica (cianose, dor de cabeça, dispnéia, fadiga, dor lombar / subesternal, icterícia, icterícia escleral, urina escura). Um simples atendimento pós-operatório para verificar o paciente antes da consulta de acompanhamento pode ser importante para sua saúde. Acredita-se que após a remoção do agente hemolítico ofensivo, as concentrações de hemoglobina começam a se recuperar após 8 a 10 dias; Assim, raramente (exceto em crianças) a hemólise aguda leva a anemia grave que requer uma transfusão de sangue. 3
A estratégia de gestão mais importante é prevenir uma crise hemolítica, em primeiro lugar, evitando os estressores oxidativos. 3 Felizmente, a hemólise aguda em adultos deficientes em G6PD é de curta duração e geralmente não requer tratamento específico. 3 No entanto, no caso de uma crise hemolítica, o agente ofensor deve ser removido e o paciente deve ser monitorado de perto. A Tabela 3 resume os achados do teste de laboratório em pacientes com hemólise aguda. 3 , 21 No mínimo, deve seguir-se uma contagem sanguínea completa diária para monitorar a necessidade de uma transfusão de sangue.