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G6PD e a Via das Pentosas

Qual a importância da enzima glicose 6- phosfato desidrogenase para a via das pentoses?

A G6PD gera no ciclo das pentoses contínua e ininterruptamente, o agente redutor mais importante da célula o NADPH e desta forma mantém funcionando o ciclo de Embeden-Meyerof. Este ciclo gera contínua e ininterruptamente o piruvato, forte desestruturador da água citoplasmática.

O ciclo das pentoses fosfato é uma rota alternativa para a oxidação da glicose-6P, no citosol, sem gerar ATP.
Esta rota corresponde a um processo multicíclico onde:

  • – 6 moléculas de glicose-6P entram no ciclo;
  • – 6 moléculas de CO2 são liberadas;
  • – 6 moléculas de pentose-5P são formadas;
  • – estas pentoses-5P se reorganizam, regenerando 5 moléculas de glicose-6P.

As células dos tecidos animais degradam a glicose 6-fosfato na via glicolítica (glicólise) até piruvato. Grande parte deste piruvato é oxidada a acetil-CoA, que por sua vez será oxidado no ciclo de Krebs (ciclo do ácido cítrico) formando ATP (principalmente, por fosforilação oxidativa).

Porém, existem outros destinos catabólicos para a glicose 6-fosfato, entre eles: o ciclo das pentoses fosfato, também, denominado de via das pentoses fosfato ou via do 6-fosfo gliconato.

O NADPH produzido pela via das pentoses fosfato é utilizado pelas células dos tecidos em que ocorre a síntese de grande quantidade de ácidos graxos (fígado, tecido adiposo, glândulas mamárias durante a lactação).

Também ocorre onde há síntese de colesterol e hormônios esteróides (fígado, glândulas adrenais e gônadas).

Os eritrócitos, as células da córnea e do cristalino, também, possuem alta atividade da via das pentoses fosfato. Isto, para minimizar os efeitos deletérios das espécies reativas do oxigênio, pois estão diretamente expostos a ele. A manutenção do ambiente redutor (relação alta da concentração de NADPH para NADP+, assim como da glutationa reduzida para a oxidada) previne ou recupera o dano oxidativo sobre lipídios, proteínas e outras moléculas sensíveis.

As células que se dividem rapidamente, como as da medula óssea, da pele, da mucosa intestinal, assim como as dos tumores, também, apresentam alta atividade da via das pentoses fosfato.

O NADPH é usado em diferentes biossínteses redutoras como a dos ácidos graxos, compostos esteróides e no combate a efeitos prejudiciais das espécies reativas de oxigênio.

O outro produto essencial gerado na via das pentoses fosfato é a ribose 5-fosfato, que faz parte das estruturas químicas dos nucleotídeos (RNA, DNA, ATP) e coenzimas como NAD+/NADH, NADP+/NADPH, FAD/FADH2 e coenzima Q.

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Deficiência de G6PD x Festa: Mamãe Ane dividindo sua experiência conosco!

Sinceramente, nunca passou pela minha cabeça não realizar a festa do primeiro aninho do meu filho.
E se engana quem pensa que não temos opções seguras de consumo para o deficiente de G6PD.
Foi uma festa super alegre com o tema Safari. Caprichei na decoração!
A mesa teve um lindo bolo falso e para os convidados foi servido um delicioso bolo de chocolate recheado com ganache e leite ninho.
As diversas caixinhas personalizadas deram ainda mais colorido à mesa. Dentro delas, muitas guloseimas liberadas: bombom de chocolate, teta de nega, balas de coco (branco), docinho de leite, docinho de banana e paçoca (pesquisei a composição dos ingredientes para ter certeza se era liberado).
Os doces escolhidos foram os tradicionais: brigadeiro, leite ninho e cajuzinho.
As lembrancinhas não podiam faltar e como já existiam muitas guloseimas na festa, pensei em algo diferente e entreguei para a criançada livrinhos com questões educativas e desenhos para colorir, acompanhados de giz de cera e também máscaras em feltro de bichinhos relacionados ao tema.
Quanto aos salgados, solicitei ao responsável do buffet que utilizasse somente temperos naturais e o pedido foi prontamente aceito. Teve coxinha, risole, empada, barquete, pastelzinho, pizza e cachorro quente (salsicha Seara). Teve refrigerante para quem gosta, ( lembrando que os sabores de limão são liberados para os deficientes G6PD) mesmo meu filho não consumindo esse produto.
No entanto, também teve suco de caju da marca Maguari, uma opção barata e livre de corantes artificiais.


É isso aí galera, espero contribuir com minha experiência! Desejo muitas e muitas festas alegres e coloridas porque nossos filhos merecem!

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Você sabia que existe dois tipos de hemolise? hemólise intravascular e extravascular, vamos entender os dois processos.

Dá-se o nome de hemólise a quebra de hemácias (hemo = sangue, lise = quebra), em que há ruptura da membrana plasmática liberando hemoglobina.

 Em condições normais, as nossas hemácias têm uma sobrevida de aproximadamente 120 dias, após esse período, elas são destruídas pelo baço e substituídas por outras hemácias. Nos casos em que se está ocorrendo hemólise, essa regra do organismo é quebrada, podendo gerar uma série de complicações ao indivíduo.

Hemácias podem ser quebradas quando em contato com soluções hipotônicas, como a água por exemplo. Isso ocorre porque a concentração de soluto da água é menor que da hemácia, assim, a água é arrastada para o interior da hemácia, difundindo-se por todo o seu interior, até rompê-la.

A hemólise pode ocorrer em casos de transfusão de sangue de fator Rh incompatível, em especial de Rh+ para Rh-. Nessa situação, os anticorpos do Rh- que recebe Rh+ produz anticorpos contra esse antígeno, e o combate resulta na destruição das hemácias.

Quando a destruição de hemácias nos vasos sanguíneos se dá em quantidades anormais e a medula óssea não é capaz de compensar essa perda, há o desenvolvimento da chamada Anemia Hemolítica. Pode haver hemólise também quando o sistema imunológico, patologicamente, passa a combater e destruir as hemácias do próprio organismo, desencadeando, assim, a Anemia Hemolítica Auto-imune.

  • Hemólise Intravascular – Destruição das hemácias dentro do espaço vascular – Hb é liberada na circulação (hemoglobinemia) e eventualmente perdida na urina (hemoglobinúria) – Hb reage com haptoglobina (complexo catabolizado pelo fígado), o que reduz a haptoglobina sérica – Excedida a saturação da haptoglobina, Hb livre é filtrada/eliminada pelos rins (hemoglobinúria). A Hb reabsorvida é armazenada nas células epiteliais tubulares renais como hemossiderina – Quando a hemólise é crônica, células epiteliais cheias de hemossiderina podem ser encontradas na urina (hemossiderinúria; reação azul da Prússia)

 

  • Hemólise Extravascular – A destruição das hemácias senescentes ou anormais ocorre no interior dos macrófagos, mormente no baço, no fígado e na MO – A anatomia do baço o torna mais sensível para detectar alterações mínimas nos eritrócitos e removê-los (diferentemente dos demais locais)

Nas Deficiência de G6PD, a hemólise pode se dar de duas formas: intravascular e extravascular. A hemólise intravascular ocorre quando as hemácias são lesadas por complexos de hemácias e anticorpos, liberando hemoglobina em excesso no plasma. Nesse caso, o rim filtra o sangue e excreta essa hemoglobina na urina. A hemólise extravascular, os receptores do sistema complemento (um sistema composto de proteínas da membrana plasmática que atuam na defesa do organismo) ligam-se às hemácias (tidas até então como antígenos), destruindo-as.

Outro fator que comumente provoca hemólise é o uso de drogas como a bactrim, metildopa, alguns tipos de antibióticos e antinflamatórios, entre outros, pois esses medicamentos podem induzir a formação de anticorpos que agirão contra as hemácias. Medicações aplicadas via endovenosa, se não diluídos corretamente, também podem causar hemólise.

Também é possível haver hemólise fora do organismo, ou seja, in vitro. Quando o sangue é armazenado sob temperaturas extremas (muito altas ou muito baixas), ou em casos em que o sangue é colhido de forma inadequada, a chance desse sangue hemolisar é grande, devido à presença de determinados anticorpos que reagem de acordo com a variação de temperatura.

  • HEMÓLISE • Consequências: – Redução da sobrevida de hemácias – Rápido catabolismo do heme (macrófagos), com produção de pigmentos biliares e CO – O ferro é reaproveitado – Protoporfirina é convertida em biliverdina e esta é reduzida a bilirrubina , que circula ligada à albumina
  • No fígado, a bilirrubina é conjugada com ácido glicurônico (glicuroniltransferase), formando a “bilirrubina conjugada” (bilirrubina-diglicuronato), excretada nas fezes (bile)/urina (reabsorção) – Bilirrubina (ou pigmentos biliares) na urina é sinal de excreção de bilirrubina conjugada (ou direta) – Bilirrubina não-conjugada (indireta) não é excretada na urina!
  • No intestino, a bilirrubina é reduzida a uma série de compostos incolores (urobilinogênios) – Os urobilinogênios podem gerar compostos coloridos (urobilinas) ou fazer a recirculação enterohepática – A grande quantidade de urobilinogênio excretado leva a formação de cálculos biliares, inclusive com icterícia obstrutiva (aumento da BD e colúria)
  •  A elevação de bilirrubina indireta no plasma se manifesta como icterícia acolúrica (já que a BI não é excretada na urina) – A hiperatividade fagocitária pode gerar esplenomegalia e hepatomegalia – A medula óssea também estará hiperplásica, com aumento da eritropoese (até 6-7 vezes o normal)
  •  Quando a sobrevida eritrocitária é menor que 20 dias, a MO não consegue mais compensar as perdas, e surge a anemia – Refletindo a hiperatividade da MO, há aumento de reticulócitos no sangue (reticulocitose) – Nas anemias hemolíticas crônicas e graves, podem ocorrer alterações ósseas importantes

Testes para Diagnosticar Hemólise: Hemograma Seriado; Contagem de Reticulócitos; Bilirrubinas Séricas; DHL Sérica ;Haptoglobina Sérica; Hemosiderinúria; Hemoglobinúria.

Testes para Definir a Causa da Hemólise:Eletroforese de Hemoglobina Autoimune: TAD e TAI (CD e CI), Fragilidade Osmótica (Esferocitose) Crioaglutininas (AHC), Teste HAM/Imunofenotipagem (HPN), Enzimopatia (G6PD, PK etc.) ,Coagulograma (CID, PTT, SHU).

 

Referências Bibliográficas:
JOHNSON, Albert.RAFF, Lewis. WALTER, Roberts. Traduzido por LEIGA, Ana Beatriz Gorini da. Biologia Molecular da Célula. Porto Alegre: Atmed,2004.

KARP, Gerald.Traduzido por: CESARIO, Maria Dalva. Biologia celular e molecular: conceitos e experimentos. São Paulo: Manole, 2005.

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Deficiência de G6PD x Festa: 2 anos do João Gabriel

Boa tarde! Sou Arlene, mãe de João Gabriel. Vou falar como fiz a festinha dele.

Para enfeitar a mesa eu usei bastante brinquedos e docinhos. Fiz tubetes personalizados de avião e preenchi com bolinhas de cereal com chocolate e alguns com um confete tipo M&M branco que também não tem corantes. Nas petecas coloquei bombons e nas caixinhas uns brinquedos para as crianças menores, nas sacolinhas usei revistas de colorir+giz de cera personalizados.
Teve brigadeiro, beijinho e Moranguinho . No Moranguinho usei a gelatina da linha minha gelatina sem corantes para chegar na cor. O bolo fiz um naked e enfeitei ao redor com papel couchê personalizado e brigadeiros e beijinhos, ficou muito lindo e totalmente liberado.
Para enfeitar bem a mesa e não precisar de jujubas e tal eu investi em peças de feltro, tipo lápis com feltro na ponta, chaveirinhos… E como falei, enfeitei bem a mesa com brinquedos e os docinhos tradicionais.
A festa foi ótima e não tinha nada na mesa que João não pudesse pegar, seja pra brincar ou comer. 🙂
Algumas fotinhos da festinha! ♥
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Deficiência de G6PD x Festa: é possível? 4 anos do #ArthurArteiro

Olá mamãeeeees!

No dia 17 de Setembro de 2016 Arthur completou 4 anos, e como os anos anteriores teve festa, teve bolo, teve doces, teve brigadeiro, teve bolsinha surpresa e tudo aquilo, que você mamãe quando descobre a Deficiência de G6PD acha que nunca vai ter na festinha do seu bebê.

Antes de compartilha com você todas as guloseimas (porcarias rs) que teve na festinha do Arthur, vou tornar a repetir que é possível sim, fazer uma festa além de segura 100% saudável para seu bebê, temos um post antigo onde falo sobre isso e dou diversas dicas de como montar essa festinha.

Mas, também quero mostrar que mesmo uma festinha cheia de guloseimas açucaradas e coloridas também pode ser segura para o Deficiente de G6PD, se você não abre mão do brigadeiro, do beijinho, das gulodices da bolsinha surpresa, entenda que mesmo assim da para fazer a festinha com segurança, sem corante artificial restrito para a Deficiência.

Aqui estão algumas fotos da festinha do Arthur, o tema desse ano foi Dinossauros, ele mesmo que escolheu o tema e ajudou a preparar cada lembrancinha rs.

 

4 anos do Arthur       

foi uma festinha simples, para os mais íntimos, fiz todos os detalhes a mão, comprei vários dinossauros pequenos para decorar a mesa, e miniaturas para usar na marmitinha e na latinha.

Os ovinhos de dinossauro são de chocolate, comprei barra de chocolate para derreter e fiz os ovinhos.

Cupcakes com cobertura de morango e bolinhas de cereal, farei um post com as receitas de tudo que eu mesma fiz, o bolo, o cupcake, a cobertura de morango, e tudo mais. Detalhe a cobertura do cupcake é vermelho, mas um vermelho 100% natural sem corante nenhum, apenas usei a fruta morango para o preparo da cobertura. Um colorido bonito, seguro e saudável.

 

Latinhas e tubetes. Nas latinhas coloquei bolinhas de cereal, mas uma opção bacana também é por granola, já fiz isso e fez sucesso. Nos tubetes é amendoim açucarado. Todos 100% seguro para a Deficiência de G6PD.

Nessas forminhas são marshmallo com chocolate, 100 % seguros para Deficiência de G6PD.

 

Para fugir da pasta americana cheia de corante artificial todo ano faço o bolo fake (que fica muito lindo e as crianças sempre adoram) e o bolo de corte faço com uma receita maravilhosa que irei postar em breve, receita da massa, recheio, cobertura. Tudo 100% seguro pra Deficiência de G6PD.

 

Nessa cesta tem biscoito de polvilho, outra opção segura para nossas crianças.

Nas marmitinhas coloquei o brigadeiro e o beijinho, totalmente liberado para Deficiência de G6PD.

 

Um pouco dos preparativos da festinha, todos os detalhes fiz com emborrachado EVA, nas bolsinhas coloquei diversos doces, caixinha de bala mentos, bala de banana, maria mole, suspiro, bis, bombom, ovinhos de chocolate, bananada, doce de leite, entre outros. Todos 100% seguros para a Deficiência de G6PD.

Farei uma publicação com as receitas e também com imagem dos doces liberados para a Deficiência de G6PD, os que usei nessa festinha e outros que usei nas anteriores. Espero que gostem e que inspirem a festinha de vocês. 😉

Beijos nossos! 😉

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7 coisas que você deve evitar se você tiver deficiência G6PD

A deficiência de Glicose 6 Phosphate Desidrogenase (G6PD) é uma deficiência hereditária, uma forma de anemia que ocorre quando os glóbulos vermelhos são quebrados mais rapidamente do que o normal (isto é chamado de hemólise ). Na deficiência de G6PD, isso ocorre porque você faz uma quantidade reduzida de G6PD, uma enzima que protege os glóbulos vermelhos dos danos. Felizmente, a maioria das pessoas com deficiência de G6PD não tem problemas diariamente. No entanto, existem certos medicamentos ou alimentos que aumentam a taxa de colapso dos glóbulos vermelhos. Vamos rever algumas das coisas comuns que podem causar problemas nesta doença do sangue.

1 Antibióticos
Feche acima da cápsula
 

Pessoas com deficiência de G6PD podem tolerar a maioria dos antibióticos, mas devem estar conscientes de alguns poucos seletivos que podem iniciar uma quebra significativa de hemácias levando a anemia. Devem ser evitados os antibióticos referidos como “sulfa”. Estes antibióticos são tipicamente usados ​​para tratar infecções da pele ou do trato urinário (bexiga). A forma mais comum desses antibióticos é a marca Septra ou Bactrim (sulfametoxazol-trimetoprim).

Os antibióticos “quinolona” também devem ser evitados. Os dois antibióticos mais comuns neste grupo são Cipro (ciprofloxacina) e Levaquin (levofloxacina), porém nem todo antibiótico da família dos “quinolona” são restritos, fique de olho na sua lista de restrições para sempre comparar. Estes antibióticos são comumente usados ​​em adultos para tratar infecções do trato urinário e pneumonia. Outros antibióticos que devem ser evitados incluem nitrofurantoína e dapsona.

Felizmente, existem muitos antibióticos que as pessoas com deficiência de G6PD podem tomar com segurança. Certifique-se de discutir isso com seu médico se você tiver uma deficiência de G6PD e precisar de terapia antibiótica.

2 Medicamentos contra malária
Mosquito e pílula

Primaquina, uma medicação usada para tratar ou prevenir a malária , pode desencadear crises hemolíticas em pessoas com deficiência de G6PD. Devido a esta possível complicação, recomenda-se que as pessoas sejam testadas quanto à deficiência de G6PD antes de tomar a primaquina. Isso inclui lactantes cujas mães tomam primaquina. Felizmente, outros medicamentos utilizados para tratar a malária são tolerados pela maioria das pessoas com deficiência de G6PD.

3 Medicamentos utilizados no tratamento do câncer
Enfermeira que prepara medicação intravenosa

Rasburicase é uma medicação usada para tratar a síndrome de lise tumoral, uma complicação médica de câncer hematológico como leucemia, não deve ser utilizada em pessoas com deficiência de G6PD. Por causa desse risco, recomenda-se que as pessoas sejam testadas antes de receber a rasburicase. Da mesma forma, a doxorrubicina, um tipo de quimioterapia utilizada para tratar múltiplos tipos de câncer, pode desencadear a queda de glóbulos vermelhos em pessoas com certos tipos de deficiência de G6PD.

4 Aspirina/ Dipirona/ Paracetamol
Pílulas
 

A aspirina, comumente usada para tratar dor ou inflamação, deve ser evitada. Algumas pessoas tomam aspirina diariamente como parte de seu regime de tratamento. Ao evitar a aspirina, é importante lembrar que é encontrado em muitos medicamentos de balcão como os que possuem dipirona e paracetamol. Em geral, outros analgésicos  como o acetaminofen ou o ibuprofeno são tolerados sem problemas.

5 Bolinhas de naftalina
 

Sim, as pessoas ainda usam naftalina. Naftalina pode conter um produto químico conhecido como naftaleno que pode desencadear hemólise em pessoas com deficiência de G6PD. O naftaleno também pode ser encontrado em produtos como inseticidas. O naftaleno é um vapor emitido por estes produtos, de modo que a exposição pode provir da inalação do vapor ou ingeri-los.

6 Henna
Mão com Henna
 

Há relatos de casos publicados indicando henna (usado para tatuagens temporárias ou tintas para cabelo) desencadeou crises hemolíticas em pessoas com deficiência de G6PD. Os recém-nascidos menores de 2 meses parecem ser mais suscetíveis a essa reação.

7 Feijão de fava
Favas
 

A deficiência de G6PD também é chamada de favismo; Particularmente as formas mais graves de deficiência de G6PD. Isso ocorre porque a ingestão de feijão de fava, pode desencadear ataques hemolíticos em pacientes com deficiência de G6PD. Alguns sugerem que todas as leguminosas (como ervilhas, lentilhas ou amendoim) devem ser evitadas, mas se isso é ou não necessário é desconhecido. E apenas seu médico pode orienta-lo a seguir tal restrição.

Se você tem deficiência de G6PD, isso não significa que você não pode tomar medicamentos. Você deve estar ciente de medicamentos comuns que se deve evitar. Esta não é uma lista completa de itens que as pessoas com deficiência de G6PD devem evitar. Nunca se auto medique. Certifique-se de discutir todos os seus novos medicamentos com o seu médico para se certificar de que eles não estão contra-indicados para pessoas com deficiência de G6PD.

Fonte: Luzaatto L e Poggi V. Deficiência de Glucose-6-Fosfato Desidrogenase. Em: Orkin SH, Fisher DE, Ginsburg D, Look AT, Lux SE e Nathan DG (Eds). Hematologia e Oncologia da Infância e da Infância (8ª ed). Filadélfia: Elsevier.

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O que você deve saber sobre a deficiência de G6PD

Definição

A deficiência de glicose 6 phosfato desidrogenase (G6PD) é a deficiência enzimática mais comum do mundo. Aproximadamente 400 milhões de pessoas são afetadas em todo o mundo. Existe uma grande variabilidade de gravidade com base na qual a mutação é herdada.

G6PD é uma enzima encontrada nos glóbulos vermelhos necessária para fornecer proteção à célula. Sem essa proteção, o glóbulo vermelho é destruído pelo corpo (hemólise) levando a anemia hemolítica e icterícia (amarelecimento da pele).

Quem está em risco de deficiência G6PD?

O gene para G6PD está localizado no cromossomo X  (transtorno ligado ao X). A deficiência de G6PD é vista como uma “proteção” contra malária, de modo que é mais comum em áreas com altas taxas de infecção por malária, como África, região do Mediterrâneo e Ásia. Nos Estados Unidos, 10% dos homens afro-americanos têm deficiência de G6PD.

Quais são os sintomas?

Os sintomas dependem da intensidade da hemólise. Algumas pessoas podem nunca ser diagnosticadas, pois nenhum dos sintomas está presente. Alguns pacientes com deficiência de G6PD apresentam sintomas somente quando expostos a certos medicamentos ou alimentos (ver lista abaixo). Algumas pessoas podem ser diagnosticadas como recém-nascidos após terem uma icterícia grave (também chamada de hiperbilirrubinemia). Nesses pacientes e aqueles com formas mais graves de deficiência de G6PD com hemólise crônica, os sintomas incluem:

  • Pálido ou cor pálida para a pele
  • Freqüência cardíaca rápida
  • Fadiga ou cansaço
  • fraqueza/tontura
  • Amarelo da pele (icterícia) ou olhos (icterícia escleral)
  • Urina escura

Como a deficiência de G6PD é diagnosticada?

O diagnóstico da deficiência de G6PD pode ser complicado. Primeiro, o médico deve suspeitar que você sofre de anemia hemolítica (quebra dos glóbulos vermelhos). Isso geralmente é confirmado por uma contagem sanguínea completa e uma contagem de reticulócitos.

  Os reticulócitos são glóbulos vermelhos imaturos enviados a partir da medula óssea em resposta à anemia. A anemia com contagem elevada de reticulócitos é consistente com a anemia hemolítica. Outros laboratórios podem incluir uma contagem de bilirrubina que será elevada. A bilirubiina é liberada do glóbulo vermelho quando são quebradas e causam icterícia durante crises hemolíticas.

No processo de determinação do diagnóstico, seu médico precisará descartar a anemia hemolítica auto – imune (AIHA). O teste direto de anti globulina (também chamado de teste direto de Coombs) avalia se há anticorpos contra glóbulos vermelhos, fazendo com que eles sejam atacados pelo seu sistema imunológico. Como na maioria dos casos de anemia hemolítica, o esfregaço de sangue periférico (escorredor de microscópio do sangue) é muito útil. Na deficiência de G6PD, as células de mordida e as células de bolhas são comuns. Estes são causados ​​por mudanças que ocorrem ao glóbulo vermelho quando ele é destruído.

Se a suspeita de G6PD for confirmada, um nível G6PD pode ser baixo. Um nível baixo de G6PD é consistente com a deficiência de G6PD. Infelizmente, no meio de uma crise hemolítica aguda, um nível normal de G6PD não exclui a deficiência. Os numerosos reticulócitos presentes durante a crise hemolítica contêm níveis normais de G6PD causando falso negativo.

  Se altamente suspeita, o teste deve ser repetido quando o paciente está no estado inicial.

Como o G6PD é tratado?

Evite medicamentos ou alimentos que desencadeiam crises de hemolítica (degradação de hemácias). Alguns destes estão listados abaixo.

  • Feijão de Fava (apenas o de fava)
  • Bolas de traça naftalina (ou outros produtos que contenham naftaleno)
  • Antibióticos Sulfa como Bactrim / Septra, sulfadiazina
  • Nitrofurantoína (antibiótico)
  • Medicamentos contra a malária como a primaquina
  • Azul de metileno e azul de toluidina
  • Medicamentos de TB como dapsona e sulfoxone
  • Medicamentos de tratamento de câncer como doxorrubicina ou rasburicase
  • Fenazopiridina

As transfusões de sangue são usadas quando a anemia é grave e o paciente é sintomático. Felizmente, a maioria dos pacientes nunca precisa de uma transfusão.

Fonte: Luzaatto L e Poggi V. Deficiência de Glucose-6-Fosfato Desidrogenase. Em: Orkin SH, Fisher DE, Ginsburg D, Look AT, Lux SE e Nathan DG (Eds). Hematologia e Oncologia da Infância e da Infância (8ª ed). Filadélfia: Elsevier.

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Fisiopatologia da Deficiência de G6PD

A deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PD) é conhecida por fornecer proteção contra a malária, particularmente a forma de malária causada por Plasmodium falciparum , a forma mais mortal. 2 , 3 As áreas endêmicas da malária geralmente têm mais indivíduos com deficiência, possivelmente devido a uma vantagem evolutiva.

A glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PD) é uma enzima que catalisa o primeiro passo na via do fosfato de pentose ( Figura 1 ). A via de fosfato de pentose (PPP) inclui a conversão de glicose em ribose-5-fosfato, um precursor de RNA, DNA, ATP, CoA, NAD e FAD. O caminho também inclui a criação de NADPH, que fornece a energia redutora da célula, mantendo a glutationa reduzida dentro da célula. A glutationa reduzida funciona como um antioxidante e protege as células contra danos oxidativos. 2

figura 1

figura 1
O shunt de hexose-monofosfato.

A maioria das células possui um sistema de backup de outras vias metabólicas que podem gerar o NADPH intracelular necessário. Por outro lado, os glóbulos vermelhos não têm os “outros produtores de NADPH”. Portanto, a deficiência de G6PD torna-se especialmente letal nos glóbulos vermelhos, onde qualquer estresse oxidativo resultará em anemia hemolítica. Os estresses oxidativos podem surgir de inúmeras coisas, como o consumo de feijão fava, certos medicamentos, infecções e certas condições metabólicas como a cetoacidose diabética. 3

A desnaturação oxidativa da hemoglobina resulta em charcos de hemoglobina, e as células de mordida ou hemibertístas aparecem no esfregaço periférico, conforme ilustrado na Figura 2 . Nesta figura, é possível visualizar os precipitados de hemoglobina desnaturados, também conhecidos como “corpos de Heinz”. Isso pode ser diferenciado de um esfregaço de sangue periférico normal, que retrata glóbulos vermelhos que são uniformes em tamanho e forma ( Figura 3 ).

Figura 2

Figura 2
Esfolião periférico de um paciente com anemia hemolítica do corpo de Heinz. A preparação do corpo de Heinz revela os precipitados de hemoglobina desnaturados. (© 2007 Reitor e Visitantes da Universidade da Virgínia Charles E. Hess, MD e Lindsey Krstic, BA)
Figura 3

Figura 3
Visão de alta potência de um esfregaço de sangue periférico normal. As células vermelhas são de tamanho e forma relativamente uniformes. Um linfócito também pode ser visto. O diâmetro da célula vermelha normal deve se aproximar do núcleo do linfócito pequeno. (© 2007 

A Organização Mundial da Saúde classificou as diferentes variantes de G6PD de acordo com a magnitude da deficiência enzimática e a gravidade da hemólise ( Tabela 1 ). 3 –, 5variantes de Classe I apresentam deficiência enzimática grave (menos de 10% do normal) e têm anemia hemolítica crônica. As variantes de Classe II também apresentam deficiência enzimática grave, mas geralmente há apenas hemólise intermitente. As variantes da classe III apresentam deficiência enzimática moderada (10 a 60% do normal) com hemólise intermitente, geralmente associada a infecção ou drogas. As variantes da classe IV não apresentam deficiência enzimática ou hemólise. As variantes de classe V aumentaram a atividade enzimática. As classes IV e V não têm significado clínico.

tabela 1

tabela 1
Aulas de Deficiência G6PD
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IMPLICAÇÕES CLÍNICAS DEFICIÊNCIA DE G6PD

Todo provedor de cuidados de saúde deve ser cauteloso no gerenciamento do paciente com deficiência de G6PD. Como foi mencionado anteriormente, a ingestão de certos alimentos e feijão fava, certos medicamentos, infecções e condições metabólicas podem causar hemólise. A administração inadequada desses indivíduos deficientes em G6PD que desenvolvem anemia hemolítica aguda pode levar a danos neurológicos permanentes ou a morte.

Em primeiro lugar, uma série de fármacos, conforme listado na Tabela 2 , 3 , 5 , 6 , podem precipitar a hemólise em indivíduos com deficiência de G6PD. Esses fármacos podem interagir com hemoglobina e oxigênio, levando à formação intracelular de peróxido de hidrogênio (H 2 O 2 ) e outros radicais oxidantes. À medida que esses oxidantes se acumulam dentro de células deficientes em enzimas, a hemoglobina e outras proteínas são oxidadas, levando a perda de função e morte celular. 3 , 5 –7

mesa 2

Drogas e produtos químicos associados à hemólise em deficiência de G6PD

Altikat et al. 8 estudaram os efeitos de certos agentes anestésicos como halotano, isoflurano, ketamina, sevoflurano, prilocaína, diazepam e midazolam na atividade enzimática do G6PD. Eles descobriram que, embora o isoflurano, o sevoflurano, o diazepam e o midazolam tenham um efeito inibitório sobre a atividade G6PD in vitro, o halotano, a cetamina ea prilocaína não tiveram nenhum. Por outro lado, nenhum caso documentado mostrou que os benzodiazepínicos, derivados de codeína / codeína, propofol, fentanil ou cetamina podem causar crise hemolítica no paciente deficiente em G6PD in vivo.

No entanto, as crises hemolíticas induzidas por agentes anestésicos gerais inalatórios ainda estão sendo estudadas, especialmente porque alguns autores apresentam deficiência de G6PD vagamente relacionada com a hipertermia maligna. 9 Claramente, não foram feitas pesquisas suficientes para estudar os efeitos dos agentes anestésicos inalatórios no paciente com deficiência de G6PD.

De nota importante, o azul de metileno é ineficaz em pacientes com deficiência de G6PD que podem exigir troca ou terapia hiperbárica, porque esses pacientes não têm a capacidade de retornar a hemoglobina para a forma ferrosa. 10 Portanto, drogas como benzocaína, lidocaína, articaína, prilocaína e nitrato de prata, que são conhecidos por induzir metahemoglobinemia, também devem ser evitados. 11

A infecção é provavelmente o fator mais comum que incita a hemólise em indivíduos com deficiência de G6PD. 12 , 13 Em um estudo, por exemplo, uma queda abrupta na concentração de hemoglobina ocorreu em aproximadamente 20% de indivíduos deficientes em G6PD com pneumonia. 12 Uma variedade de outros agentes infecciosos, incluindo Escherichia coli , 12 rickettsiae, 14 hepatite viral, 15 –21 cárie dentária, 16 de salmonela, 17 –19 e estreptococos beta-hemolíticos, 20 foram implicados. Quereshy et al. 16 descrevem um caso de um paciente deficiente em G6PD que desenvolveu anemia hemolítica secundária a uma infecção maxilofacial devido a um dente grosseiramente cariado.

Não são conhecidos os fatores responsáveis ​​pela destruição acelerada de glóbulos vermelhos deficientes em G6PD durante a infecção. Uma possível explicação é que as células vermelhas são danificadas por oxidantes gerados por macrófagos fagocitantes – um mecanismo semelhante ao observado com hemólise induzida por drogas. 20 , 21 , 22

Certas condições metabólicas, como a cetoacidose diabética, também parecem ser capazes de desencadear a destruição de glóbulos vermelhos deficientes em G6PD. 6 , 13Tanto a acidose quanto a hiperglicemia são possíveis fatores precipitantes 23 e a correção das anormalidades está associada à reversão do processo hemolítico. Em alguns pacientes diabéticos, a infecção oculta pode ser um gatilho comum para induzir hemólise aguda e cetoacidose.

No pós-operatório, o paciente deficiente em G6PD pode apresentar certas manifestações clínicas que podem desencadear a necessidade de suporte ou tratamento adicional. Em geral, a hemólise é vista 1 a 3 dias após o contato com fatores desencadeantes. A hemólise aguda é auto-limitada, mas em casos raros pode ser suficientemente grave para justificar uma transfusão de sangue. 24 O paciente pode desenvolver cianose, dor de cabeça, fadiga, taquicardia, dispnéia, letargia, dor lombar / subesternal, dor abdominal, esplenomegalia, hemoglobinúria e / ou icterícia escleral. 3 , 23 , 25 Além disso, os produtos de degradação da hemoglobina se acumulam no sangue, causando icterícia, e podem ser excretados na urina, causando descoloração marrom escuro. 3

A microscopia de esfregaço de sangue periférico pode incluir fragmentos de “schistocitos” de glóbulos vermelhos e reticulócitos. As inclusões de hemoglobina desnaturadas dentro dos glóbulos vermelhos são conhecidas como corpos de Heinz. A lactato desidrogenase (LDH) será elevado no sangue. A bilirrubina não conjugada no sangue é elevada, levando a icterícia. Os níveis de haptoglobina são diminuídos. O teste direto de Coombs é positivo, se a hemólise é causada por um processo imune. No entanto, como a hemólise na deficiência de G6PD não é um processo imune, o resultado direto de Coombs deve ser negativo. Hemosiderina na urina indica hemólise intravascular crônica. O urobilinógeno também está presente na urina.

Grant E. Sklar descreveu um caso em que um doente com deficiência de G6PD experimentou uma diminuição da concentração de hemoglobina de quase 4 g / dL e um aumento na bilirrubina não conjugada consistente com o desenvolvimento de hemólise secundária à overdose de acetaminofeno. 24 Pelo contrário, de acordo com um artigo mais recente em Lancet , a associação entre o acetaminofeno e a hemólise no paciente deficientes em G6PD é duvidoso. 3

A anestesia geral tipicamente mascara os sinais imediatos de hemólise, dificultando a identificação de uma crise hemolítica enquanto o paciente está dormindo. Mesmo hipotensão, que pode ser resultado de hemólise, pode ser atribuída a outras causas em um paciente anestesiado. A aparência de hemoglobina livre no plasma ou na urina é evidência presuntiva de uma reação hemolítica. O tratamento consiste na descontinuação do agente ofensor e na manutenção da produção de urina por infusão de soluções cristalóides e diuréticos, como manitol e / ou furesomida. 25

Contrariamente à dificuldade em determinar uma crise hemolítica enquanto o paciente está sob anestesia geral, os sinais e sintomas clínicos são um pouco mais óbvios. Os sinais e sintomas clínicos de hemólise geralmente ocorrem dentro de 24 a 72 horas de administração de drogas e a anemia piora até o dia 7. 3 Isso dificulta o médico de saúde para identificar uma crise hemolítica em pacientes submetidos a hospitalização ou hospitalar curto (menos Do que 24 horas). Portanto, o praticante deve informar o paciente de alto risco e seu cuidador para procurar sinais e sintomas de uma crise hemolítica (cianose, dor de cabeça, dispnéia, fadiga, dor lombar / subesternal, icterícia, icterícia escleral, urina escura). Um simples atendimento pós-operatório para verificar o paciente antes da consulta de acompanhamento pode ser importante para sua saúde. Acredita-se que após a remoção do agente hemolítico ofensivo, as concentrações de hemoglobina começam a se recuperar após 8 a 10 dias; Assim, raramente (exceto em crianças) a hemólise aguda leva a anemia grave que requer uma transfusão de sangue. 3

A estratégia de gestão mais importante é prevenir uma crise hemolítica, em primeiro lugar, evitando os estressores oxidativos. 3 Felizmente, a hemólise aguda em adultos deficientes em G6PD é de curta duração e geralmente não requer tratamento específico. 3 No entanto, no caso de uma crise hemolítica, o agente ofensor deve ser removido e o paciente deve ser monitorado de perto. A Tabela 3 resume os achados do teste de laboratório em pacientes com hemólise aguda. 3 , 21 No mínimo, deve seguir-se uma contagem sanguínea completa diária para monitorar a necessidade de uma transfusão de sangue.

Tabela 3

Avaliação laboratorial em pacientes com hemólise aguda

REFERÊNCIAS

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Anestesia em paciente portador de deficiência de glicose-6-fosfato-desidrogenase. Relato de caso

Apesar da deficiência de Glicose-6-Fosfato-Desidrogenase (G6PD) ser uma enzimopatia relativamente comum, as publicações relacionando essa doença com a anestesia são escassas.

Mais de 250 variantes de deficiência de G6PD são conhecidas hoje, e novas formas vêm sendo descritas na literatura.

A deficiência de G6PD é responsável pela manifestação clínica de uma síndrome hemolítica aguda e intensa, geralmente desencadeada pela administração de drogas com propriedades oxidantes ou pela ingestão de determinados alimentos que possibilitem a formação do grupo sulfidrila como favas (favismo), ervilhas, corantes etc. A deficiência de G6PD leva à deficiência ou ausência de nicotinamida adenina dinucleotídeo fosfato (NADPH) e glutation, enzimas que são responsáveis pela eliminação do grupo sulfidrila formado na oxihemoglobina, quando esta é exposta aos alimentos e drogas citadas, levando à sua precipitação dentro do eritrócito, causando hemólise intravascular. Situações de estresse ou processos infecciosos também podem levar à crises hemolíticas nestes pacientes, embora o mecanismo de ação ainda não seja bem conhecido.

O presente caso refere-se a um paciente pediátrico portador de deficiência de G6PD e polineuropatia periférica, submetido à tenotomia para alongamento de tendão de Aquiles bilateral, sob anestesia geral venosa associada à bloqueio subaracnóideo.

Apesar da deficiência de Glicose-6-Fosfato-Desidrogenase (G6PD) ser uma enzimopatia relativamente comum, as publicações relacionando essa doença com a anestesia são escassas.

Mais de 250 variantes de deficiência de G6PD são conhecidas hoje, e novas formas vêm sendo descritas na literatura.

A deficiência de G6PD é responsável pela manifestação clínica de uma síndrome hemolítica aguda e intensa, geralmente desencadeada pela administração de drogas com propriedades oxidantes ou pela ingestão de determinados alimentos que possibilitem a formação do grupo sulfidrila como favas (favismo), ervilhas, corantes etc. A deficiência de G6PD leva à deficiência ou ausência de nicotinamida adenina dinucleotídeo fosfato (NADPH) e glutation, enzimas que são responsáveis pela eliminação do grupo sulfidrila formado na oxihemoglobina, quando esta é exposta aos alimentos e drogas citadas, levando à sua precipitação dentro do eritrócito, causando hemólise intravascular. Situações de estresse ou processos infecciosos também podem levar à crises hemolíticas nestes pacientes, embora o mecanismo de ação ainda não seja bem conhecido.

O presente caso refere-se a um paciente pediátrico portador de deficiência de G6PD e polineuropatia periférica, submetido à tenotomia para alongamento de tendão de Aquiles bilateral, sob anestesia geral venosa associada à bloqueio subaracnóideo.

 

Relato do caso

Paciente do sexo masculino, 9 anos, branco, 1,46 m de altura, 48 kg, portador de deficiência de G6PD e polineuropatia periférica foi internado para ser submetido à tenotomia para alongamento de tendão de Aquiles, bilateral.

Aos cinco anos de idade apresentou várias internações prolongadas para tratamento intensivo em conseqüência de episódios de rabdomiólise, evoluindo com insuficiência renal, insuficiência respiratória e submetido à traqueostomia temporária e hemodiálise.

Aos seis anos de idade apresentou, subitamente, quadro semelhante ao anterior, com importante hemólise quando então foi diagnosticada deficiência de G6PD. Desde então, tomados os devidos cuidados quanto a evitar os fatores desencadeantes das crises hemolíticas o paciente evoluiu bem e não apresentou novas crises.

Na ocasião da visita pré-anestésica apresentava-se em bom estado geral, ativo, eupneico e sem alterações referentes aos sistemas cardiovascular, respiratório, digestivo e renal.

O hemograma realizado no pré-operatório era normal: hemácias, 4.800.000/mm3; hemoglobina, 13,4 g%; e hematócrito, 41%.

O paciente apresentava-se tranqüilo e colaborativo, não necessitando de medicação pré-anestésica.

Na sala de operação foi realizada punção venosa com cateter 22G no membro superior direito e monitorização com cardioscópio na derivação DII, pressão arterial não invasiva com aferição automática, oxímetro de pulso, capnógrafo e termômetro com sensor colocado no nasofaringe.

Iniciou-se administração de oxigênio a 100% através de cateter nasal e foram injetados midazolam (3 mg) e fentanil (30 µg) por via venosa seguido de infusão contínua de propofol (70 µg.kg-1.min-1).

A ventilação foi mantida espontânea, com cânula de Guedel e o oxigênio foi administrado através do sistema de Rees-Baraka, conforme dispositivo descrito por Ferreira 4.

Em seguida, com o paciente em decúbito lateral esquerdo, realizou-se bloqueio subaracnóideo no espaço L4-L5, utilizando-se agulha 27G, com punção mediana, injetando-se 10 mg de bupivacaína hiperbárica a 0,5%.

A hipnose foi mantida com propofol em infusão venosa contínua (60 µg.kg-1.min-1). Após 20 minutos, iniciou-se a cirurgia com o paciente em decúbito dorsal horizontal. O ato cirúrgico durou 45 minutos e não ocorreram alterações hemodinâmicas e ventilatórias significativas.

Ao final da cirurgia o paciente despertou tranqüilo, sem dor ou outras queixas, sendo encaminhado à sala de recuperação pós-anestésica, onde permaneceu por 65 minutos, sem intercorrências.

Recebeu alta da sala de recuperação de acordo com os critérios da tabela de Aldrete-Kroullick e foi encaminhado para a enfermaria. Evoluiu bem, sem intercorrências, recebendo alta hospitalar 24 horas após a cirurgia.

Referências

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