A anemia por deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PD) está associada à hemólise intravascular. A hemoglobina livremente filtrada pode danificar o rim. Pretendemos avaliar qualquer lesão renal subclínica em crianças com Deficiência de G6PD.
Métodos
Foram incluídas sessenta crianças. Trinta crianças com anemia por deficiência de G6PD foram matriculadas durante a crise de hemólise e após o episódio hemolítico terem decorrido. Outras trinta crianças saudáveis foram incluídas como controles. Foi medida a cistatina C do soro, os níveis de creatinina e a proporção de albumina / creatinina urinária (A / C) e calculou-se a taxa de filtração glomerular (GFR).
Resultados
Significativamente maior proporção urinária A / C ( p = 0.001,0.002 respectivamente) e inferior TFG ( p = 0,001 para ambos) foram encontrados durante a hemólise e depois do episódio hemolítica em comparação com os controlos. Além disso, significou uma relação maior de cistatina C ( p = 0,001), creatinina ( p = 0,05) e A / C ( p = 0,001) e GFR menor insignificante ( p = 0,3) durante a crise de hemólise em comparação com as mesmas crianças após o hemolítico O episódio diminuiu.
Conclusões
A anemia por deficiência de G6PD está associada a um grau variável de lesão renal aguda durante episódios de hemólise que podem persistir após o termo das crises hemolíticas.
Introdução
A anemia por deficiência de glicose-6-phosfato desidrogenase (G6PD) é uma doença hereditária recessiva ligada ao X em que a enzima G6PD é deficiente.
G6PD é a enzima reguladora chave no shunt de hexose-monofosfato com a produção de nicotinamida adenina dinucleótida (NADPH) que é necessária para proteção contra danos oxidativos. O aumento do estresse oxidativo tem sido observado em muitas doenças, incluindo as relacionadas ao dano renal.
Existe uma maior prevalência de deficiência de G6PD em crianças com doença renal crônica inexplicada, supondo que a anemia por deficiência de G6PD possa desempenhar um papel importante na patogênese da doença renal crônica.
Na deficiência de G6PD, hemólise intravascular maciça pode causar insuficiência renal aguda, E a necrose tubular aguda pode complicar o episódio hemolítico grave . Medições precisas da função renal são importantes para o diagnóstico, tratamento e prevenção de danos renais mais graves.
A Creatinina Sérica (Cr) é o indicador mais utilizado da função renal, mas sua medida sofre de uma variedade de interferências analíticas e problemas de padronização significativos. Cistatina C é uma proteína de baixo peso molecular livremente filtrada pelos glomérulos. Sua concentração sérica é menos dependente de fatores renais extras do que no caso da Creatinina.
A Creatinina Sérica (Cr) é o indicador mais utilizado da função renal, mas sua medida sofre de uma variedade de interferências analíticas e problemas de padronização significativos. Cistatina C é uma proteína de baixo peso molecular livremente filtrada pelos glomérulos. Sua concentração sérica é menos dependente de fatores renais extras do que no caso da Creatinina.
O objetivo deste estudo foi detectar a lesão renal aguda ocular em crianças Deficientes de G6PD com função renal aparentemente normal durante e após o término das crises hemolíticas agudas por análise da taxa de filtração glomerular (GFR), creatinina sérica e albumina urinária / creatinina (A / C).
Materiais e métodos
Este estudo de caso-controle foi realizado entre março e agosto de 2014. Foram incluídas sessenta crianças neste estudo que envolveram 30 deficientes de glicose-6-phosfato desidrogenase (G6PD) (grupo I) e trinta idade e sexo saudáveis Grupo de controle (II).
O teste G6PD baseou-se no teste de pontos fluorescentes Beutler modificado usando o teste de rastreio G6PD (lote Kimia Pagouhan no 90607, Irã). A deficiência de G-6-PD foi definida como qualquer valor de G-6-PD <3,4 U / gHb.
Este corte foi adotado tanto para homens quanto para mulheres. Na série atual, 40% das crianças afetadas eram do sexo feminino. Esta percentagem é maior se comparada com estudos anteriores do egípcio, mas muito semelhante à encontrada em áreas endêmicas de malária em que a proporção de machos / fêmeas é de cerca de 1,6 / 1.
Claro, este grupo incluiu heterozigotos afetados fenotípicamente devido ao fenômeno da Lyonização e homozigoto. A OMS impôs um limiar fixo de 10% do valor normal para considerar os heterocigotos sendo fenotípicamente deficiente, assim como o estudo mais recente de Nkhoma et al.
No entanto, em todas as previsões nacionais previstas, uma proporção mediana de 26,4% (IQR: 25,2-27,6) esperava que os heterozigotos fossem deficientes fenotípicamente. A citação homozigótica é dependente da freqüência do gene afetado nas regiões e da consanguinidade do casamento.
Embora a deficiência de G6PD é frequentemente considerada rara em mulheres, É claro a partir do banco de dados montado e estimativas da população modelada derivada que, em muitas áreas, uma proporção importante de mulheres também será afetada.
O objetivo do nosso estudo não era epidemiológico, e essa grande proporção de mulheres poderia ser casual e não refletir a situação real. No entanto, sugere estudos adicionais em uma escala mais ampla de pacientes, desde a complexidade das populações étnicas no Egito.
Para todos os pacientes com baixo nível de G6PD, o DNA foi extraído por um método baseado em fenol-clorofórmio. O DNA extraído foi rastreado sequencialmente para quatro mutações deficientes em G6PD, ou seja G6PD Mediterranean (563 C → T), G6PD Chatham (1003 G → A), G6PD Cosenza (1376 G → C), G6PD A- (202 G → A) mutações Usando o método baseado em polimerização em cadeia da polimerase / polimorfismo de comprimento de fragmento de restrição (PCR / RFLP) usando kits de colunas padrão (Favorgen Biotech Corp., Taiwan). Vinte e sete (90%) eram G6PD-Mediterranean, 2 (6,7%) eram G6PD-Chatham, outros 1 (3,3%) eram G6PD-A.
Os pacientes do Grupo I foram posteriormente classificados em
dois subgrupos de acordo com a apresentação:
-
Grupo Ia Incluíram as trinta crianças anêmicas G6PD conhecidas durante crises agudas de hemolítica logo antes de uma transfusão programada. A terapia de transfusão foi administrada imediatamente após a amostragem, conforme previsto para hemólise aguda.
-
Grupo Ib: incluiu os mesmos pacientes incluídos no grupo Ia um mês após a decorrência da crise hemolítica (comprovada pelo nível normal de hemoglobina, contagem normal de reticulócitos, não urobilinogênio na urina de cor clara).
Todos os pacientes foram selecionados no departamento de emergência de hematologia pediátrica (grupo Ia) e no ambulatório de hematologia pediátrica durante o acompanhamento (grupo Ib) no Hospital Universitário Infantil de Minia. Os controles foram selecionados de crianças escolares saudáveis após a exclusão da anemia por G6PD (por contagem sanguínea completa e teste enzimático G6PD quantitativo pelo mesmo método que os pacientes envolvidos) e doença renal (análise de urina, ureia no sangue, creatinina sérica e RNA urinária). As amostras de sangue do grupo controle foram tomadas em suas escolas.
O formulário de consentimento foi tomado antes da amostragem de sangue. Além disso, todos os pacientes e controles incluídos foram submetidos a:
História
Nome, idade, sexo, residência, história familiar e história de fatores desencadeantes para hemólise.
Vinte e cinco (88,3%) dos pacientes envolvidos apresentaram hemólise induzida por fava, 3 (10%) pacientes tiveram hemólise aguda após uma infecção viral do trato respiratório superior e 2 (6,7%) pacientes tiveram hemólise induzida por fármaco
Exame
Exame geral, medidas antropométricas que foram plotadas em gráficos de percentil, dados vitais, bem como exame de tórax, coração e abdômen.
Critério de exclusão
Foram excluídas crianças com história de doença renal ou transplante renal antes da admissão, história de anomalia renal congênita comprovada, doença auto-imune conhecida, doença renal, crianças com qualquer doença maligna, crianças com outras doenças hematológicas conhecidas (anemia falciforme) e crianças com doenças metabólicas conhecidas .
Investigação de laboratório
Realizado para todos os indivíduos envolvidos (grupo Ia, Ib e II) Contagem sanguínea completa (CBC), creatinina sérica, bilirrubina sérica indireta, cistatina C sérica e relação urinária A / C.
As crises hemolíticas agudas são diagnosticadas clinicamente por palidez aguda, icterícia e urina escura. Anemia normococítica normocrômica e reticulocitose por CBC, hiperbilirrubinemia indireta com enzimas hepáticas normais.
O GFR baseado em Cistatina C é calculado pela fórmula de Le Bricon: = [(78) × (1 / cistatina C)] + 4
Relação urinária de albumina com creatinina (A / C) utilizando as recomendações de nível da Fundação Nacional do Rim como referência (feminino <3,5 mg / mmol, masculino <2,5 mg / mmol)
O estudo foi conduzido de acordo com a Declaração de Helsinque e foi aprovado pelo conselho de revisão institucional da Faculdade de Medicina da Minia.
Amostragem
Três amostras de sangue venoso foram coletadas de ambos os pacientes e controles em condições assépticas completas e divididas da seguinte forma:
-
Cerca de 2 ml de sangue em tubos anticoagulados com K3-EDTA para contagem sanguínea completa, esfregaço periférico e análise citométrica de fluxo e analisados em 24 horas.
-
Cerca de 3 ml de sangue em um tubo simples sem qualquer anticoagulante deixado em coágulo e centrifugado a 2000 revoluções por minuto (rpm) por 5 minutos. O soro foi então separado, dividido em alíquotas e armazenado a -20 ° C até o teste de cistatina C no soro.
-
Cerca de 3 ml de sangue em um tubo simples sem qualquer anticoagulante deixado em coágulo e centrifugado a 2000 revoluções por minuto (rpm) por 5 minutos. O soro foi então separado e utilizado para a creatinina sérica e o teste indireto de bilirrubina.
As amostras de urina foram coletadas para avaliar a relação A / C.
Métodos de ensaio
A contagem sanguínea completa foi realizada usando balcão de sangue automatizado (Sysmex KX-21N). Cistatina C de soro (quantificada por um método métrico turvo (Roche Diagnostics, Indianapolis, IN), níveis iniciais de creatinina sérica (foram ensaiados por ensaio imunológico enzimático), bilirrubina sérica indireta utilizando auto-analisador químico totalmente automatizado Dimension-ES, EUA. / C usando um método métrico turvo em Quest Diagnostics Laboratories (San Juan Capistrano, CA). A creatinina foi medida pelo analisador químico Mind Rys BS 300.
Análise estatística
O pacote de software estatístico SPSS (Pacote Estatístico para Ciências Sociais), versão 16.0, foi utilizado para todas as análises estatísticas (SPSS Inc, Chicago, IL, EUA). Os dados com distribuição normal foram expressos como valores médios ± SD e foram avaliados pelo teste t de Student emparelhado para avaliar as diferenças entre grupos (grupo Ia versus grupo Ib). Os dados com distribuição distorcida foram expressos como medianas com intervalos interquartil correspondentes e foram avaliados pelo teste de Wilcoxon para as comparações entre grupos. As diferenças entre variáveis categóricas foram analisadas utilizando o teste de Qui Quadrado. A relação entre cistatina C sérica e variáveis clínicas e laboratoriais foi avaliada por correlação parcial usando o teste de Pearson. Um valor de P de duas colhões <0.
Resultados
O grupo I incluiu trinta crianças com idade variando de 5 a 90 meses. 18 (60%) deles eram do sexo masculino e 12 (40%) eram do sexo feminino, enquanto a idade do grupo II variou de 2 a 95 meses, 18 (60%) eram do sexo masculino e 12 (40%) eram do sexo feminino.
Durante o episódio hemolítico agudo (grupo Ia), a GFR calculada diminuiu significativamente em comparação com crianças saudáveis normais ( p = 0,001), mas não houve alteração significativa quando comparada após o alívio do episódio hemolítico ( p = 0,3). A cistatina C do soro diminuiu significativamente após a subsidência do processo hemolítico (grupo Ib) em comparação com aqueles durante a hemólise aguda (grupo Ia, p <0,001) e ainda elevada nas crianças após a subsidência da hemólise (grupo Ib) em comparação com os controles (grupo II ; P = 0,008).
Não houve correlação significativa entre a TFG e a contagem de reticulócitos e o nível de hemoglobina nos pacientes do grupo I, quer durante o episódio hemolítico agudo ( p = 0,36, r = -0,1 para o recorde de reticulócitos e Hb) e após a subsidência das crises hemolíticas agudas. (Para a contagem de reticulócitos p = 0,79, r = -0,1 e para Hb, p = 0,39, r = -0,16). Correlações positivas significativas entre o nível de enzima G6PD e GFR baseado em cistatina em pacientes do grupo Ia e Ib ( p = 0,001, 0,001 e r = 0,83, 0,65, respectivamente). Os níveis séricos de cistatina C diminuíram significativamente após a subsidência do processo hemolítico em comparação com aqueles durante a hemólise aguda ( p <0,001) e permaneceram elevados nas crianças após a subsidência da hemólise em comparação com os controles ( p = 0,008). O índice A / C urinário foi elevado no grupo Ia e significativamente reduzido no grupo Ib ( p <0,001) e ainda elevado no grupo Ib em comparação com os controles ( p = 0,002). O índice A / C urinário foi elevado no grupo Ia e significativamente reduzido no grupo Ib ( p <0,001) e ainda elevado no grupo Ib em comparação com os controles ( p = 0,002). O índice A / C urinário foi elevado no grupo Ia e significativamente reduzido no grupo Ib ( p <0,001) e ainda elevado no grupo Ib em comparação com os controles ( p = 0,002)
Discussão
A anemia hemolítica aguda está associada a uma carga significativa em diferentes tecidos, incluindo rins. A incidência de lesão renal aguda (LRA) relacionada à hemólise não está bem descrita, mas pode atingir 50% com hemólise maciça e considerado como uma das perigosas complicações da hemólise grave. Foi relatado ocorrer em episódios hemolíticos graves em indivíduos com deficiência de G6PD.
No presente estudo, medição da taxa de cistatina C e A / C no soro foi medida e a GFR foi calculada durante o episódio hemolítico agudo e após a crise hemolítica aguda ter diminuído.
Durante crises agudas de hemólise , diferenças significativas entre crianças e controles em relação à cistatina sérica, relação A / C e GFR refletindo a função da função glomerular durante esta fase aguda.
Essa redução na função glomerular pode ser devida à hemoglobina livre no plasma e à sobrecarga de ferro, levando a deposição maciça de hemossiderina com seu efeito tóxico nos túbulos proximais e no córtex renal. Uma segunda possibilidade é o infarto micro-medular resultante da hipoxia anêmica ou incapacidade do epitélio tubular renal carregado com hemossiderina para manter o gradiente osmótico máximo entre a urina e o plasma. Anemia grave e hemoglobinúria – induzem necrose tubular aguda por hipoxia tecidual e isquemia, como sugerido pela acidose metabólica na apresentação, pode ser uma explicação alternativa. Em crianças, no entanto, esta complicação ocorre raramente.
O resultado dessa patologia cortical e tubular é a função de filtragem renal prejudicada e a diminuição da excreção de creatinina.
Nenhum estudo prévio para avaliar a cistatina no soro em deficiência de G6PD foi notificado de anemia hemolítica. Verificou-se que os níveis séricos de cistatina e creatinina aumentaram em crianças com lesão renal aguda.
A cistatina C sérica diminuiu significativamente em comparação com seus níveis durante as crises hemolíticas agudas, mas ainda aumentou significativamente em comparação com seus níveis no grupo controle, sugerindo a incidência de um grau variável de lesão renal durante os episódios anteriores de crises hemolíticas agudas. Depois de desaparecer das crises hemolíticas agudas e do sangue, a imagem deve ser normalizada ou quase normalizada, a função renal reduzida parece ser de curta duração. Algumas evidências de rotatividade lenta da hemossiderina renal. Poderiam explicar o persistente algum comprometimento da função glomerular após o desvanecimento das crises hemolíticas agudas. A atividade G6PD por visualização pode causar alterações deletérias nas funções celulares. Um estudo experimental provou que o modelo de rato deficitário da enzima G6PD está estimulando uma reação inflamatória no rim levando a uma alteração no processamento metabólico da albumina pelos túbulos renais. G6PD, que é um componente indispensável da defesa antioxidante, desempenha papéis patogênicos em doenças diferentes dos transtornos hemolíticos e pode desempenhar um papel importante na patogênese das doenças renais inexplicadas.
A fase de recuperação após a lesão renal aguda ocorre onde a função tubular é restaurada e caracterizada por um aumento no volume de urina e uma diminuição gradual do BUN e da creatinina sérica aos níveis pré-lesões.
O nível sérico de cistatina C no seguimento foi significativamente elevado em comparação com os controles que sugerem lesão renal oculta nessas crianças. Este ponto de referência é contra o relatório de Krawczeski et al., 2010, que descobriram que o tempo de corte ideal na queima de pós foi o dia 14 (uma condição produz as mesmas desvantagens do rim como faz a hemólise aguda) quando tanto a creatinina sérica quanto a A cistatina no soro estava dentro do alcance normal. Isso pode ser explicado pela fase de fluxo (seguindo os estágios agudos de lesão renal induzida por queimação), caracterizada por circulação hiperdinâmica e estado hipermetabólico. No entanto, estudos adicionais são necessários para validar esta descoberta completamente.
Conclusões
A deficiência de G6PD está associada a um grau variável de lesão renal ocular durante os episódios hemolíticos agudos. A lesão renal pode persistir após a subsidência do episódio hemolítico agudo. São necessários mais estudos em grande escala de pacientes com avaliação da taxa de filtração glomerular em série durante um período prolongado para suportar nossos resultados.