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A glutationa o antioxidante “milagroso”!

A glutationa é o mais poderoso antioxidante do corpo e foi mesmo chamado de “o antioxidante mestre!” É um tripeptídeo encontrado dentro de cada célula do corpo. Antioxidantes são cruciais na eliminação de radicais livres do nosso organismo, e os radicais livres são basicamente partículas muito reativas que saltam ao redor da célula danificando tudo o que encontram. A maioria se originam durante o processo de metabolismo, mas eles também podem resultar da exposição a toxinas, irradiação e de metais tóxicos. Porque os radicais livres são tão destrutivos? As células tem uma rede de defesa para neutralizá-los, esta rede de antioxidantes são compostos por vários componentes que incluem vitaminas, minerais e produtos químicos especiais chamados tióis ( glutationa e ácido alfa – lipóico ).

A glutationa é composta de três aminoácidos: cisteína, glutamato e glicina.

A glutationa é muitas vezes confundida com a glutamina e glutamato devido à semelhança nos nomes. Embora todas as três moléculas estão relacionados, eles são diferentes na sua composição e função. Quando você está saudável, as três são equilibradas a fazem funções delicadas no organismo. Em poucas palavras, esta é a diferença entre os três:

1.Glutamina: mais abundante aminoácido do organismo, feito no cérebro a partir do glutamato; tem um papel importante em vários processos anti-lesão e reparação muscular; um precursor da glutationa.
2.Glutationa (dois tipos, GSH e GSSG): O “antioxidantes mestre”, o mais poderoso antioxidante no organismo, presente em todas as células. Protege as células, é especialmente importante para a saúde do fígado e divide-se em glutamato livre.
3.Glutamato (ácido glutâmico ou aka L- glutamato): Monopeptideo neurotransmissor, um aminoácido que desempenha sua atividade sináptica necessário para o cérebro. E uma excitotoxina!
A glutationa é diferente de outros antioxidantes em que é intracelular e tem a capacidade única de maximizar a atividade de todos os outros antioxidantes, incluindo vitaminas C e E, CoQ10, ácido alfa-lipóico que está presente em legumes frescos e frutas, que devemos comer todos os dias. Removedor de toxinas das células e protege contra os efeitos nocivos da radiação, produtos químicos e poluentes ambientais. É uma molécula do ‘milagre’! Atualmente, existe uma grande quantidade de trabalhos sobre a suplementação de glutationa, muito popularizado como um “milagrosa” em melhorar a saúde, prevenir doenças e combater o envelhecimento. Vamos separar alguns dos fatos e mitos sobre como funciona a glutationa e olhar de maneira correta a construir reservas de glutationa no corpo.

A principal função da glutationa é proteger suas células e mitocôndrias da oxidaçao e danos peroxidativos. Como a idade mais avançada a capacidade do organismo de produzir a glutationa diminui. A glutationa não é apenas um antioxidante endógeno, mas também é um fator essencial na utilização de energia, desintoxicação e prevenção das doenças que nós associamos com o envelhecimento. Deficiência de glutationa tem sido associada a:

• doenças relacionadas à idade, como Alzheimer e Parkinson.
• doenças coronárias e auto-imunes.
• artrite, asma e outras condições inflamatórias.
• Câncer.
• A disfunção mitocondrial.
• Fraqueza muscular e fadiga.
A Síntese de glutationa depende do trifosfato de adenosina (ATP), que é a molécula que fornece energia celular diretamente. Os níveis de glutationa estão ligados à deficiência de energia, ou de baixo ATP. Esta é uma das principais razões por que o exercício é tão benéfico para a sua saúde geral, entre outras e aumentando os níveis de glutationa.

Se você pode aumentar a produção de glutationa interna, e fortalecer seu sistema imunológico de uma maneira que irá protegê-lo de muitos dos efeitos adversos do envelhecimento. Nosso organismoo é muito pobre no sentido de conseguir a glutationa a partir do sistema digestório. A maioria dos suplementos de glutationa orais têm sido fracamente absorvidos.

Tem havido algum sucesso com a suplementação de glutationa intravenosa, mas isso certamente não é prático e muito caro e deve ser reservado para situações extremas. Suplementação de glutationa pode ajudar as pessoas com imunodeficiência (mas só até um certo ponto e apenas temporariamente, do tipo como recarregar uma bateria morta), lembrando que a Deficiência de G6PD não é uma imunodeficiência. Ironicamente os suplementos de glutationa podem realmente interferir com a própria produção de glutationa do corpo, por isso uma prescriçao profissional é o ideal sob uma análise correta com o indivíduo. O corpo humano é programado para auto- produzir suas próprias enzimas antioxidantes, como a glutationa e SOD (superóxido dismutase, a primeira mobilizada por suas células de defesa) e a suplementação sintética destes compostos realmente sinalizam o organismo a parar a sua produção própria, fazendo jus o uso suplementar em boas doses. Os níveis de glutationa poder melhorar tomando suplementos associados tais como o ácido alfa -lipóico, que é conhecido para regenerar a glutationa. O Ácido alfa-lipóico também ajuda a regenerar as vitaminas C e E para que eles permaneçam mais tempo ativo no corpo.

A glutamina pode ser utilizada como um suplemento, uma vez que é um precursor direto da glutationa. No entanto, há pouco  evidência que seja bem absorvida. Há também evidências de que a vitamina D aumenta glutationa intracelular.
Algumas autoridades nutricionais recomendam tomar uma forma de cisteína conhecida como N- acetil- cisteína (NAC), mas gostaria de aconselhar contra o uso deste suplemento, se você ainda tem restaurações de amálgama de mercúrio, pois poderia interferir com a desintoxicação do mercúrio e causar outros problemas. Nunca inicie o consumo sem indicação e orientação do seu médico.

 

Referências:

•Bounous G. Whey protein concentrate (WPC) and glutathione modulation in cancer treatment. Anticancer Res. 2000 Nov-Dec;20(6C):4785-92.
•Bounous G., Gold P. 1991. The biological activity of undenatured dietary whey proteins: role of glutathione. Clin Invest Med. Aug;14(4):296-309.
•Dickinson D., Iles K., Zhang K., Blank V., and Forman H. (2003) Curcumin alters EpRE and AP-1 binding complexes and elevates glutamate-cysteine ligase gene expression. J FASEB 17, 472.
•Donnini D., Zambito A.M., Perrella G; Ambesi-Impiombato F.S., Curcio F. Glucose may induce cell death through a free radical-mediated mechanism. Biochem Biophys Res Commun. 219(2):412-7 1996 Feb 15.
•El-Hawary Z., El-Hawary M.F.S., Morcus S.R. 1977. Blood glucose, glutathione, and total keto-acids levels in alloxan-diabetic rats. Zeitschrift für Ernährungswissenschaft 16(4): 227-230.
•Fidelus R.K., Tsan M.F. Glutathione and lymphocyte activation: a function of aging and auto-immune disease. Immunology. 1987 61:503-508.
•Glutathione.
•Glutathione White Paper. Richard Van Konynenburg, PhD.

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Coisas que precisamos saber: Benefícios da Glutationa

A Glutationa (GSH) é uma molécula antioxidante usada para impulsionar as funções do fígado em seres humanos. É sintetizada nas células através da formação de aminoácidos.

A Glutationa (γ-glutamilcisteinilglicina) é muitas vezes referida como o melhor antioxidante do corpo humano por causa de seus inúmeros papéis, considerado por muitos como o “tiol” não protéico mais importante nos sistemas vivos. De fato, é importante salientar que o nível de Glutationa presente em nossas células, está ligado intimamente como o potencial indicador da longevidade humana, sempre associada a uma melhor qualidade de vida.

Foi descoberto justamente por ser o antioxidante mais abundante do corpo humano. Executa várias funções que incluem:

  • prevenção do acúmulo de gorduras oxidadas no organismo;
  • promove a conversão dos carboidratos em energia;
  • prevenção relacionada com a arterosclerose;
  • combate severo aos radicais livres.

Glutationa é classificada como um tri-peptídeo, devido à sua combinação de três aminoácidos diferentes: ácido glutâmico, cisteína e glicina, por isso, é também conhecida por L-gama-glutamil-L-cisteinil-glicina.

Ela é encontrada em todo o corpo, sobretudo no trato intestinal e no fígado, onde ajudam na luta contra compostos prejudiciais que são eliminados do organismo através da bile.

Reconstrói o sistema imunológico fornecendo a Glutationa Peroxidase (GSH) para os glóbulos vermelhos e brancos, portanto, a deficiência desta molécula antioxidante hidrossolúvel, levará o corpo a uma maior vulnerabilidade, podendo ser ainda mais danificado pelos radicais livres. Falta de equilíbrio e coordenação, distúrbios mentais e tremores são algumas das doenças associadas à falta de Glutationa no sistema nervoso central (SNC).

A Glutationa é essencial para proteger as células do corpo de vários riscos e exposições, como ingestão excessiva de álcool e drogas, e toxinas produzidas durante o processo metabólico do corpo. Ela ajuda o organismo na produção de algumas células assassinas, que ajudam o sistema imunológico do corpo a combater determinadas doenças. É a presença de Glutationa no corpo que ajuda a construir uma defesa contra os radicais livres. A falta dela pode resultar em graves danos ao sistema imunológico, bem como doenças crônicas degenerativas, incluindo numerosas doenças do dia-a-dia.

A presença de várias toxinas ambientais no corpo irá, naturalmente, provocar uma diminuição na quantidade de glutationa no corpo. Assim, é um dos antioxidantes mais importantes no corpo devido à sua alta concentração e papel central na manutenção do estado “redox” (reações de redução-oxidação) das células no corpo humano.

Também é um desintoxicante, especialmente no fígado, já que o corpo humano está sujeito a vários riscos ambientais e metabólicos diariamente.

Possui enxofre contendo o aminoácido cisteína, que ajuda a destruir os materiais tóxicos prejudiciais do organismo devido a suas propriedades de ação anti-radical livre. A cisteína funciona também como um aglutinante eficaz de metais pesados no organismo. O esgotamento de cisteína, uma parte essencial da Glutationa, pode resultar em doenças frequentes e a danos ao fígado.

Frutas e legumes são algumas das fontes naturais para a Glutationa, tai como: morango, tomate, melancia, abóbora, aspargo, abacate, melão, brócolis, repolho, couve de bruxelas, couve-flor, couve e salsa, são alguns dos alimentos que contêm glutationa em abundância.

O esgotamento de cisteína na Glutationa resultará na infiltração de toxinas não neutralizadas e de radicais livres na corrente sanguínea, o que acabará por levar os tecidos do corpo a serem danificados, portanto, suplementos de Glutationa são bem vindos na dieta humana. N-acetil-cisteína (NAC) é uma das melhores formas de suplementos de glutationa. Outro suplemento espetacular neste sentido, provavelmente o mais conhecido do mundo, é o Whey Protein (Proteína do Soro do Leite). Estudos mostram que o consumo de 20grs/dia por 12 semanas, aumentam significativamente as quantidades de Glutationa. Melhoram a performance anaeróbica e proporcionam uma redução importante do percentual de gordura corporal total.

Porém seu consumo só deve ser indicado segundo aconselhamento e orientação médica.

•Stohs S.J., Lawson T., Al-Turk W.A. (1984) Changes in glutathione and glutathione metabolizing enzymes erythrocytes and lymphocytes of mice as a function of age. Gen Pharmacol. 15, 267.
•Tsan M.F., Danis E.H., Del Vecchio P.J., Rosano C.B. (1985) Enhancement of intracellular glutathione protects endothelial cells against oxidative damage. Biochem Biophys. Res. Commun. 127, 270.
•Wellner V.P., Anderson M.E., Puri R.N., Jensen G.L., Meister A. (1982) Radioprotection by glutathione ester: transport of glutathione ester in human lymphoid cells and fibroblasts. Proc. Natl. Acad. Sci. U.S.A. 81, 4732.

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G6PD e a Glutationa

A enzima G6PD cataliza a oxidação da glicose-6-fostato a 6-fosfogluconato, enquanto reduz concomitantemente a forma oxidada de NADP (nicotinamida adenina dinucleotideo fosfato) a NADPH, um cofator em diversas reações biosintéticas e que mantém a glutationa na sua forma reduzida. A glutationa reduzida retira os metabolitos oxidativos perigosos das células e, com ajuda da enzima glutationa peroxidase, converte peróxido de hidrogênio em água.

Os glóbulos vermelhos dependem da atividade da G6PD porque é a única fonte de NADPH que protege as células contra o estresse oxidativo; portanto, indivíduos com deficiência de G6PD não podem usar drogas oxidativas porque os glóbulos vermelhos hemolisam rapidamente sob estresse. É uma das causas de anemia hemolítica crônica.

Vamos entender a Glutationa:

A glutationa é um tripeptídeo com importante função antioxidante, prevenindo dano a importantes componentes celulares causados por EROs (espécies reativas de oxigênio). O grupo tiol presente na molécula de glutationa é um grupo redutor, servindo de doador de prótons e, assim, sendo responsável pela atividade biológica da glutationa. A provisão desse aminoácido é o fator limitante para a síntese de gluationa pelas células, já que a cisteína é relativamente rara em alimentação e, ainda, se for liberada como aminoácido livre, é tóxica e catabolizada espontaneamente no trato gastrointestinal e no plasma sanguíneo.

Além disso, a glutationa é o principal agente antioxidante endógeno — que é produzido pelo organismo, de modo que não precisamos ingeri-lo —, e pode participar tanto da neutralização direta de radicais livres e EROs quanto na manutenção de antioxidantes exógenos em suas formas reduzidas (ou seja, ativas), como as vitaminas C e E.

Estrutura da glutationa.

Estrutura da glutationa.

Pode-se encontrar glutationa em sua forma reduzida (GSH) ou oxidada, glutationa dissulfeto (GSSG). A importância deste par é tal que a razão GSH/GSSG é normalmente utilizada para estimar o estado de oxidorredução (referente à toxicidade) dos sistemas biológicos. Em situações normais, a GSSG representa apenas uma pequena fração da glutationa total. Ao se tornar reativa, a glutationa rapidamente se liga a outra glutationa reativa e forma a glutationa oxidada.

Estrutura oxidada da glutationa.

Estrutura oxidada da glutationa.

No entanto, após ser oxidada, a glutationa pode ser reduzida novamente por ação da enzima glutationa redutase (GSR). NADPH reduz a FAD presente na GSR para produzir um ânion FADH, que rapidamente quebra a ligação dissulfeto entre as duas moléculas de glutationa. Desta forma, para cada grupo GSSG e NADPH, obtem-se duas moléculas de glutationa reduzida, que recuperam suas funções de antioxidante.

A glutationa, também, é importante na regulação do ciclo do ácido nítrico, que é fundamental para a vida, apesar de poder ser prejudicial se mal regulado. Ela também é utilizada na síntese e reparo de DNA, síntese proteica, transporte de aminoácidos, ativação de enzimas. Pode-se dizer que cada sistema corporal pode ser afetado pelo estado da glutationa, especialmente os sistemas imune, nervoso, gastrointestinal e os pulmões.

Referências:

Allen J, Bradley RD (September 2011). “Effects of oral glutathione supplementation on systemic oxidative stress biomarkers in human volunteers”. Journal of Alternative and Complementary Medicine.

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G6PD e a Via das Pentosas

Qual a importância da enzima glicose 6- phosfato desidrogenase para a via das pentoses?

A G6PD gera no ciclo das pentoses contínua e ininterruptamente, o agente redutor mais importante da célula o NADPH e desta forma mantém funcionando o ciclo de Embeden-Meyerof. Este ciclo gera contínua e ininterruptamente o piruvato, forte desestruturador da água citoplasmática.

O ciclo das pentoses fosfato é uma rota alternativa para a oxidação da glicose-6P, no citosol, sem gerar ATP.
Esta rota corresponde a um processo multicíclico onde:

  • – 6 moléculas de glicose-6P entram no ciclo;
  • – 6 moléculas de CO2 são liberadas;
  • – 6 moléculas de pentose-5P são formadas;
  • – estas pentoses-5P se reorganizam, regenerando 5 moléculas de glicose-6P.

As células dos tecidos animais degradam a glicose 6-fosfato na via glicolítica (glicólise) até piruvato. Grande parte deste piruvato é oxidada a acetil-CoA, que por sua vez será oxidado no ciclo de Krebs (ciclo do ácido cítrico) formando ATP (principalmente, por fosforilação oxidativa).

Porém, existem outros destinos catabólicos para a glicose 6-fosfato, entre eles: o ciclo das pentoses fosfato, também, denominado de via das pentoses fosfato ou via do 6-fosfo gliconato.

O NADPH produzido pela via das pentoses fosfato é utilizado pelas células dos tecidos em que ocorre a síntese de grande quantidade de ácidos graxos (fígado, tecido adiposo, glândulas mamárias durante a lactação).

Também ocorre onde há síntese de colesterol e hormônios esteróides (fígado, glândulas adrenais e gônadas).

Os eritrócitos, as células da córnea e do cristalino, também, possuem alta atividade da via das pentoses fosfato. Isto, para minimizar os efeitos deletérios das espécies reativas do oxigênio, pois estão diretamente expostos a ele. A manutenção do ambiente redutor (relação alta da concentração de NADPH para NADP+, assim como da glutationa reduzida para a oxidada) previne ou recupera o dano oxidativo sobre lipídios, proteínas e outras moléculas sensíveis.

As células que se dividem rapidamente, como as da medula óssea, da pele, da mucosa intestinal, assim como as dos tumores, também, apresentam alta atividade da via das pentoses fosfato.

O NADPH é usado em diferentes biossínteses redutoras como a dos ácidos graxos, compostos esteróides e no combate a efeitos prejudiciais das espécies reativas de oxigênio.

O outro produto essencial gerado na via das pentoses fosfato é a ribose 5-fosfato, que faz parte das estruturas químicas dos nucleotídeos (RNA, DNA, ATP) e coenzimas como NAD+/NADH, NADP+/NADPH, FAD/FADH2 e coenzima Q.

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Você sabia que existe dois tipos de hemolise? hemólise intravascular e extravascular, vamos entender os dois processos.

Dá-se o nome de hemólise a quebra de hemácias (hemo = sangue, lise = quebra), em que há ruptura da membrana plasmática liberando hemoglobina.

 Em condições normais, as nossas hemácias têm uma sobrevida de aproximadamente 120 dias, após esse período, elas são destruídas pelo baço e substituídas por outras hemácias. Nos casos em que se está ocorrendo hemólise, essa regra do organismo é quebrada, podendo gerar uma série de complicações ao indivíduo.

Hemácias podem ser quebradas quando em contato com soluções hipotônicas, como a água por exemplo. Isso ocorre porque a concentração de soluto da água é menor que da hemácia, assim, a água é arrastada para o interior da hemácia, difundindo-se por todo o seu interior, até rompê-la.

A hemólise pode ocorrer em casos de transfusão de sangue de fator Rh incompatível, em especial de Rh+ para Rh-. Nessa situação, os anticorpos do Rh- que recebe Rh+ produz anticorpos contra esse antígeno, e o combate resulta na destruição das hemácias.

Quando a destruição de hemácias nos vasos sanguíneos se dá em quantidades anormais e a medula óssea não é capaz de compensar essa perda, há o desenvolvimento da chamada Anemia Hemolítica. Pode haver hemólise também quando o sistema imunológico, patologicamente, passa a combater e destruir as hemácias do próprio organismo, desencadeando, assim, a Anemia Hemolítica Auto-imune.

  • Hemólise Intravascular – Destruição das hemácias dentro do espaço vascular – Hb é liberada na circulação (hemoglobinemia) e eventualmente perdida na urina (hemoglobinúria) – Hb reage com haptoglobina (complexo catabolizado pelo fígado), o que reduz a haptoglobina sérica – Excedida a saturação da haptoglobina, Hb livre é filtrada/eliminada pelos rins (hemoglobinúria). A Hb reabsorvida é armazenada nas células epiteliais tubulares renais como hemossiderina – Quando a hemólise é crônica, células epiteliais cheias de hemossiderina podem ser encontradas na urina (hemossiderinúria; reação azul da Prússia)

 

  • Hemólise Extravascular – A destruição das hemácias senescentes ou anormais ocorre no interior dos macrófagos, mormente no baço, no fígado e na MO – A anatomia do baço o torna mais sensível para detectar alterações mínimas nos eritrócitos e removê-los (diferentemente dos demais locais)

Nas Deficiência de G6PD, a hemólise pode se dar de duas formas: intravascular e extravascular. A hemólise intravascular ocorre quando as hemácias são lesadas por complexos de hemácias e anticorpos, liberando hemoglobina em excesso no plasma. Nesse caso, o rim filtra o sangue e excreta essa hemoglobina na urina. A hemólise extravascular, os receptores do sistema complemento (um sistema composto de proteínas da membrana plasmática que atuam na defesa do organismo) ligam-se às hemácias (tidas até então como antígenos), destruindo-as.

Outro fator que comumente provoca hemólise é o uso de drogas como a bactrim, metildopa, alguns tipos de antibióticos e antinflamatórios, entre outros, pois esses medicamentos podem induzir a formação de anticorpos que agirão contra as hemácias. Medicações aplicadas via endovenosa, se não diluídos corretamente, também podem causar hemólise.

Também é possível haver hemólise fora do organismo, ou seja, in vitro. Quando o sangue é armazenado sob temperaturas extremas (muito altas ou muito baixas), ou em casos em que o sangue é colhido de forma inadequada, a chance desse sangue hemolisar é grande, devido à presença de determinados anticorpos que reagem de acordo com a variação de temperatura.

  • HEMÓLISE • Consequências: – Redução da sobrevida de hemácias – Rápido catabolismo do heme (macrófagos), com produção de pigmentos biliares e CO – O ferro é reaproveitado – Protoporfirina é convertida em biliverdina e esta é reduzida a bilirrubina , que circula ligada à albumina
  • No fígado, a bilirrubina é conjugada com ácido glicurônico (glicuroniltransferase), formando a “bilirrubina conjugada” (bilirrubina-diglicuronato), excretada nas fezes (bile)/urina (reabsorção) – Bilirrubina (ou pigmentos biliares) na urina é sinal de excreção de bilirrubina conjugada (ou direta) – Bilirrubina não-conjugada (indireta) não é excretada na urina!
  • No intestino, a bilirrubina é reduzida a uma série de compostos incolores (urobilinogênios) – Os urobilinogênios podem gerar compostos coloridos (urobilinas) ou fazer a recirculação enterohepática – A grande quantidade de urobilinogênio excretado leva a formação de cálculos biliares, inclusive com icterícia obstrutiva (aumento da BD e colúria)
  •  A elevação de bilirrubina indireta no plasma se manifesta como icterícia acolúrica (já que a BI não é excretada na urina) – A hiperatividade fagocitária pode gerar esplenomegalia e hepatomegalia – A medula óssea também estará hiperplásica, com aumento da eritropoese (até 6-7 vezes o normal)
  •  Quando a sobrevida eritrocitária é menor que 20 dias, a MO não consegue mais compensar as perdas, e surge a anemia – Refletindo a hiperatividade da MO, há aumento de reticulócitos no sangue (reticulocitose) – Nas anemias hemolíticas crônicas e graves, podem ocorrer alterações ósseas importantes

Testes para Diagnosticar Hemólise: Hemograma Seriado; Contagem de Reticulócitos; Bilirrubinas Séricas; DHL Sérica ;Haptoglobina Sérica; Hemosiderinúria; Hemoglobinúria.

Testes para Definir a Causa da Hemólise:Eletroforese de Hemoglobina Autoimune: TAD e TAI (CD e CI), Fragilidade Osmótica (Esferocitose) Crioaglutininas (AHC), Teste HAM/Imunofenotipagem (HPN), Enzimopatia (G6PD, PK etc.) ,Coagulograma (CID, PTT, SHU).

 

Referências Bibliográficas:
JOHNSON, Albert.RAFF, Lewis. WALTER, Roberts. Traduzido por LEIGA, Ana Beatriz Gorini da. Biologia Molecular da Célula. Porto Alegre: Atmed,2004.

KARP, Gerald.Traduzido por: CESARIO, Maria Dalva. Biologia celular e molecular: conceitos e experimentos. São Paulo: Manole, 2005.

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7 coisas que você deve evitar se você tiver deficiência G6PD

A deficiência de Glicose 6 Phosphate Desidrogenase (G6PD) é uma deficiência hereditária, uma forma de anemia que ocorre quando os glóbulos vermelhos são quebrados mais rapidamente do que o normal (isto é chamado de hemólise ). Na deficiência de G6PD, isso ocorre porque você faz uma quantidade reduzida de G6PD, uma enzima que protege os glóbulos vermelhos dos danos. Felizmente, a maioria das pessoas com deficiência de G6PD não tem problemas diariamente. No entanto, existem certos medicamentos ou alimentos que aumentam a taxa de colapso dos glóbulos vermelhos. Vamos rever algumas das coisas comuns que podem causar problemas nesta doença do sangue.

1 Antibióticos
Feche acima da cápsula
 

Pessoas com deficiência de G6PD podem tolerar a maioria dos antibióticos, mas devem estar conscientes de alguns poucos seletivos que podem iniciar uma quebra significativa de hemácias levando a anemia. Devem ser evitados os antibióticos referidos como “sulfa”. Estes antibióticos são tipicamente usados ​​para tratar infecções da pele ou do trato urinário (bexiga). A forma mais comum desses antibióticos é a marca Septra ou Bactrim (sulfametoxazol-trimetoprim).

Os antibióticos “quinolona” também devem ser evitados. Os dois antibióticos mais comuns neste grupo são Cipro (ciprofloxacina) e Levaquin (levofloxacina), porém nem todo antibiótico da família dos “quinolona” são restritos, fique de olho na sua lista de restrições para sempre comparar. Estes antibióticos são comumente usados ​​em adultos para tratar infecções do trato urinário e pneumonia. Outros antibióticos que devem ser evitados incluem nitrofurantoína e dapsona.

Felizmente, existem muitos antibióticos que as pessoas com deficiência de G6PD podem tomar com segurança. Certifique-se de discutir isso com seu médico se você tiver uma deficiência de G6PD e precisar de terapia antibiótica.

2 Medicamentos contra malária
Mosquito e pílula

Primaquina, uma medicação usada para tratar ou prevenir a malária , pode desencadear crises hemolíticas em pessoas com deficiência de G6PD. Devido a esta possível complicação, recomenda-se que as pessoas sejam testadas quanto à deficiência de G6PD antes de tomar a primaquina. Isso inclui lactantes cujas mães tomam primaquina. Felizmente, outros medicamentos utilizados para tratar a malária são tolerados pela maioria das pessoas com deficiência de G6PD.

3 Medicamentos utilizados no tratamento do câncer
Enfermeira que prepara medicação intravenosa

Rasburicase é uma medicação usada para tratar a síndrome de lise tumoral, uma complicação médica de câncer hematológico como leucemia, não deve ser utilizada em pessoas com deficiência de G6PD. Por causa desse risco, recomenda-se que as pessoas sejam testadas antes de receber a rasburicase. Da mesma forma, a doxorrubicina, um tipo de quimioterapia utilizada para tratar múltiplos tipos de câncer, pode desencadear a queda de glóbulos vermelhos em pessoas com certos tipos de deficiência de G6PD.

4 Aspirina/ Dipirona/ Paracetamol
Pílulas
 

A aspirina, comumente usada para tratar dor ou inflamação, deve ser evitada. Algumas pessoas tomam aspirina diariamente como parte de seu regime de tratamento. Ao evitar a aspirina, é importante lembrar que é encontrado em muitos medicamentos de balcão como os que possuem dipirona e paracetamol. Em geral, outros analgésicos  como o acetaminofen ou o ibuprofeno são tolerados sem problemas.

5 Bolinhas de naftalina
 

Sim, as pessoas ainda usam naftalina. Naftalina pode conter um produto químico conhecido como naftaleno que pode desencadear hemólise em pessoas com deficiência de G6PD. O naftaleno também pode ser encontrado em produtos como inseticidas. O naftaleno é um vapor emitido por estes produtos, de modo que a exposição pode provir da inalação do vapor ou ingeri-los.

6 Henna
Mão com Henna
 

Há relatos de casos publicados indicando henna (usado para tatuagens temporárias ou tintas para cabelo) desencadeou crises hemolíticas em pessoas com deficiência de G6PD. Os recém-nascidos menores de 2 meses parecem ser mais suscetíveis a essa reação.

7 Feijão de fava
Favas
 

A deficiência de G6PD também é chamada de favismo; Particularmente as formas mais graves de deficiência de G6PD. Isso ocorre porque a ingestão de feijão de fava, pode desencadear ataques hemolíticos em pacientes com deficiência de G6PD. Alguns sugerem que todas as leguminosas (como ervilhas, lentilhas ou amendoim) devem ser evitadas, mas se isso é ou não necessário é desconhecido. E apenas seu médico pode orienta-lo a seguir tal restrição.

Se você tem deficiência de G6PD, isso não significa que você não pode tomar medicamentos. Você deve estar ciente de medicamentos comuns que se deve evitar. Esta não é uma lista completa de itens que as pessoas com deficiência de G6PD devem evitar. Nunca se auto medique. Certifique-se de discutir todos os seus novos medicamentos com o seu médico para se certificar de que eles não estão contra-indicados para pessoas com deficiência de G6PD.

Fonte: Luzaatto L e Poggi V. Deficiência de Glucose-6-Fosfato Desidrogenase. Em: Orkin SH, Fisher DE, Ginsburg D, Look AT, Lux SE e Nathan DG (Eds). Hematologia e Oncologia da Infância e da Infância (8ª ed). Filadélfia: Elsevier.

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O que você deve saber sobre a deficiência de G6PD

Definição

A deficiência de glicose 6 phosfato desidrogenase (G6PD) é a deficiência enzimática mais comum do mundo. Aproximadamente 400 milhões de pessoas são afetadas em todo o mundo. Existe uma grande variabilidade de gravidade com base na qual a mutação é herdada.

G6PD é uma enzima encontrada nos glóbulos vermelhos necessária para fornecer proteção à célula. Sem essa proteção, o glóbulo vermelho é destruído pelo corpo (hemólise) levando a anemia hemolítica e icterícia (amarelecimento da pele).

Quem está em risco de deficiência G6PD?

O gene para G6PD está localizado no cromossomo X  (transtorno ligado ao X). A deficiência de G6PD é vista como uma “proteção” contra malária, de modo que é mais comum em áreas com altas taxas de infecção por malária, como África, região do Mediterrâneo e Ásia. Nos Estados Unidos, 10% dos homens afro-americanos têm deficiência de G6PD.

Quais são os sintomas?

Os sintomas dependem da intensidade da hemólise. Algumas pessoas podem nunca ser diagnosticadas, pois nenhum dos sintomas está presente. Alguns pacientes com deficiência de G6PD apresentam sintomas somente quando expostos a certos medicamentos ou alimentos (ver lista abaixo). Algumas pessoas podem ser diagnosticadas como recém-nascidos após terem uma icterícia grave (também chamada de hiperbilirrubinemia). Nesses pacientes e aqueles com formas mais graves de deficiência de G6PD com hemólise crônica, os sintomas incluem:

  • Pálido ou cor pálida para a pele
  • Freqüência cardíaca rápida
  • Fadiga ou cansaço
  • fraqueza/tontura
  • Amarelo da pele (icterícia) ou olhos (icterícia escleral)
  • Urina escura

Como a deficiência de G6PD é diagnosticada?

O diagnóstico da deficiência de G6PD pode ser complicado. Primeiro, o médico deve suspeitar que você sofre de anemia hemolítica (quebra dos glóbulos vermelhos). Isso geralmente é confirmado por uma contagem sanguínea completa e uma contagem de reticulócitos.

  Os reticulócitos são glóbulos vermelhos imaturos enviados a partir da medula óssea em resposta à anemia. A anemia com contagem elevada de reticulócitos é consistente com a anemia hemolítica. Outros laboratórios podem incluir uma contagem de bilirrubina que será elevada. A bilirubiina é liberada do glóbulo vermelho quando são quebradas e causam icterícia durante crises hemolíticas.

No processo de determinação do diagnóstico, seu médico precisará descartar a anemia hemolítica auto – imune (AIHA). O teste direto de anti globulina (também chamado de teste direto de Coombs) avalia se há anticorpos contra glóbulos vermelhos, fazendo com que eles sejam atacados pelo seu sistema imunológico. Como na maioria dos casos de anemia hemolítica, o esfregaço de sangue periférico (escorredor de microscópio do sangue) é muito útil. Na deficiência de G6PD, as células de mordida e as células de bolhas são comuns. Estes são causados ​​por mudanças que ocorrem ao glóbulo vermelho quando ele é destruído.

Se a suspeita de G6PD for confirmada, um nível G6PD pode ser baixo. Um nível baixo de G6PD é consistente com a deficiência de G6PD. Infelizmente, no meio de uma crise hemolítica aguda, um nível normal de G6PD não exclui a deficiência. Os numerosos reticulócitos presentes durante a crise hemolítica contêm níveis normais de G6PD causando falso negativo.

  Se altamente suspeita, o teste deve ser repetido quando o paciente está no estado inicial.

Como o G6PD é tratado?

Evite medicamentos ou alimentos que desencadeiam crises de hemolítica (degradação de hemácias). Alguns destes estão listados abaixo.

  • Feijão de Fava (apenas o de fava)
  • Bolas de traça naftalina (ou outros produtos que contenham naftaleno)
  • Antibióticos Sulfa como Bactrim / Septra, sulfadiazina
  • Nitrofurantoína (antibiótico)
  • Medicamentos contra a malária como a primaquina
  • Azul de metileno e azul de toluidina
  • Medicamentos de TB como dapsona e sulfoxone
  • Medicamentos de tratamento de câncer como doxorrubicina ou rasburicase
  • Fenazopiridina

As transfusões de sangue são usadas quando a anemia é grave e o paciente é sintomático. Felizmente, a maioria dos pacientes nunca precisa de uma transfusão.

Fonte: Luzaatto L e Poggi V. Deficiência de Glucose-6-Fosfato Desidrogenase. Em: Orkin SH, Fisher DE, Ginsburg D, Look AT, Lux SE e Nathan DG (Eds). Hematologia e Oncologia da Infância e da Infância (8ª ed). Filadélfia: Elsevier.

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IMPLICAÇÕES CLÍNICAS DEFICIÊNCIA DE G6PD

Todo provedor de cuidados de saúde deve ser cauteloso no gerenciamento do paciente com deficiência de G6PD. Como foi mencionado anteriormente, a ingestão de certos alimentos e feijão fava, certos medicamentos, infecções e condições metabólicas podem causar hemólise. A administração inadequada desses indivíduos deficientes em G6PD que desenvolvem anemia hemolítica aguda pode levar a danos neurológicos permanentes ou a morte.

Em primeiro lugar, uma série de fármacos, conforme listado na Tabela 2 , 3 , 5 , 6 , podem precipitar a hemólise em indivíduos com deficiência de G6PD. Esses fármacos podem interagir com hemoglobina e oxigênio, levando à formação intracelular de peróxido de hidrogênio (H 2 O 2 ) e outros radicais oxidantes. À medida que esses oxidantes se acumulam dentro de células deficientes em enzimas, a hemoglobina e outras proteínas são oxidadas, levando a perda de função e morte celular. 3 , 5 –7

mesa 2

Drogas e produtos químicos associados à hemólise em deficiência de G6PD

Altikat et al. 8 estudaram os efeitos de certos agentes anestésicos como halotano, isoflurano, ketamina, sevoflurano, prilocaína, diazepam e midazolam na atividade enzimática do G6PD. Eles descobriram que, embora o isoflurano, o sevoflurano, o diazepam e o midazolam tenham um efeito inibitório sobre a atividade G6PD in vitro, o halotano, a cetamina ea prilocaína não tiveram nenhum. Por outro lado, nenhum caso documentado mostrou que os benzodiazepínicos, derivados de codeína / codeína, propofol, fentanil ou cetamina podem causar crise hemolítica no paciente deficiente em G6PD in vivo.

No entanto, as crises hemolíticas induzidas por agentes anestésicos gerais inalatórios ainda estão sendo estudadas, especialmente porque alguns autores apresentam deficiência de G6PD vagamente relacionada com a hipertermia maligna. 9 Claramente, não foram feitas pesquisas suficientes para estudar os efeitos dos agentes anestésicos inalatórios no paciente com deficiência de G6PD.

De nota importante, o azul de metileno é ineficaz em pacientes com deficiência de G6PD que podem exigir troca ou terapia hiperbárica, porque esses pacientes não têm a capacidade de retornar a hemoglobina para a forma ferrosa. 10 Portanto, drogas como benzocaína, lidocaína, articaína, prilocaína e nitrato de prata, que são conhecidos por induzir metahemoglobinemia, também devem ser evitados. 11

A infecção é provavelmente o fator mais comum que incita a hemólise em indivíduos com deficiência de G6PD. 12 , 13 Em um estudo, por exemplo, uma queda abrupta na concentração de hemoglobina ocorreu em aproximadamente 20% de indivíduos deficientes em G6PD com pneumonia. 12 Uma variedade de outros agentes infecciosos, incluindo Escherichia coli , 12 rickettsiae, 14 hepatite viral, 15 –21 cárie dentária, 16 de salmonela, 17 –19 e estreptococos beta-hemolíticos, 20 foram implicados. Quereshy et al. 16 descrevem um caso de um paciente deficiente em G6PD que desenvolveu anemia hemolítica secundária a uma infecção maxilofacial devido a um dente grosseiramente cariado.

Não são conhecidos os fatores responsáveis ​​pela destruição acelerada de glóbulos vermelhos deficientes em G6PD durante a infecção. Uma possível explicação é que as células vermelhas são danificadas por oxidantes gerados por macrófagos fagocitantes – um mecanismo semelhante ao observado com hemólise induzida por drogas. 20 , 21 , 22

Certas condições metabólicas, como a cetoacidose diabética, também parecem ser capazes de desencadear a destruição de glóbulos vermelhos deficientes em G6PD. 6 , 13Tanto a acidose quanto a hiperglicemia são possíveis fatores precipitantes 23 e a correção das anormalidades está associada à reversão do processo hemolítico. Em alguns pacientes diabéticos, a infecção oculta pode ser um gatilho comum para induzir hemólise aguda e cetoacidose.

No pós-operatório, o paciente deficiente em G6PD pode apresentar certas manifestações clínicas que podem desencadear a necessidade de suporte ou tratamento adicional. Em geral, a hemólise é vista 1 a 3 dias após o contato com fatores desencadeantes. A hemólise aguda é auto-limitada, mas em casos raros pode ser suficientemente grave para justificar uma transfusão de sangue. 24 O paciente pode desenvolver cianose, dor de cabeça, fadiga, taquicardia, dispnéia, letargia, dor lombar / subesternal, dor abdominal, esplenomegalia, hemoglobinúria e / ou icterícia escleral. 3 , 23 , 25 Além disso, os produtos de degradação da hemoglobina se acumulam no sangue, causando icterícia, e podem ser excretados na urina, causando descoloração marrom escuro. 3

A microscopia de esfregaço de sangue periférico pode incluir fragmentos de “schistocitos” de glóbulos vermelhos e reticulócitos. As inclusões de hemoglobina desnaturadas dentro dos glóbulos vermelhos são conhecidas como corpos de Heinz. A lactato desidrogenase (LDH) será elevado no sangue. A bilirrubina não conjugada no sangue é elevada, levando a icterícia. Os níveis de haptoglobina são diminuídos. O teste direto de Coombs é positivo, se a hemólise é causada por um processo imune. No entanto, como a hemólise na deficiência de G6PD não é um processo imune, o resultado direto de Coombs deve ser negativo. Hemosiderina na urina indica hemólise intravascular crônica. O urobilinógeno também está presente na urina.

Grant E. Sklar descreveu um caso em que um doente com deficiência de G6PD experimentou uma diminuição da concentração de hemoglobina de quase 4 g / dL e um aumento na bilirrubina não conjugada consistente com o desenvolvimento de hemólise secundária à overdose de acetaminofeno. 24 Pelo contrário, de acordo com um artigo mais recente em Lancet , a associação entre o acetaminofeno e a hemólise no paciente deficientes em G6PD é duvidoso. 3

A anestesia geral tipicamente mascara os sinais imediatos de hemólise, dificultando a identificação de uma crise hemolítica enquanto o paciente está dormindo. Mesmo hipotensão, que pode ser resultado de hemólise, pode ser atribuída a outras causas em um paciente anestesiado. A aparência de hemoglobina livre no plasma ou na urina é evidência presuntiva de uma reação hemolítica. O tratamento consiste na descontinuação do agente ofensor e na manutenção da produção de urina por infusão de soluções cristalóides e diuréticos, como manitol e / ou furesomida. 25

Contrariamente à dificuldade em determinar uma crise hemolítica enquanto o paciente está sob anestesia geral, os sinais e sintomas clínicos são um pouco mais óbvios. Os sinais e sintomas clínicos de hemólise geralmente ocorrem dentro de 24 a 72 horas de administração de drogas e a anemia piora até o dia 7. 3 Isso dificulta o médico de saúde para identificar uma crise hemolítica em pacientes submetidos a hospitalização ou hospitalar curto (menos Do que 24 horas). Portanto, o praticante deve informar o paciente de alto risco e seu cuidador para procurar sinais e sintomas de uma crise hemolítica (cianose, dor de cabeça, dispnéia, fadiga, dor lombar / subesternal, icterícia, icterícia escleral, urina escura). Um simples atendimento pós-operatório para verificar o paciente antes da consulta de acompanhamento pode ser importante para sua saúde. Acredita-se que após a remoção do agente hemolítico ofensivo, as concentrações de hemoglobina começam a se recuperar após 8 a 10 dias; Assim, raramente (exceto em crianças) a hemólise aguda leva a anemia grave que requer uma transfusão de sangue. 3

A estratégia de gestão mais importante é prevenir uma crise hemolítica, em primeiro lugar, evitando os estressores oxidativos. 3 Felizmente, a hemólise aguda em adultos deficientes em G6PD é de curta duração e geralmente não requer tratamento específico. 3 No entanto, no caso de uma crise hemolítica, o agente ofensor deve ser removido e o paciente deve ser monitorado de perto. A Tabela 3 resume os achados do teste de laboratório em pacientes com hemólise aguda. 3 , 21 No mínimo, deve seguir-se uma contagem sanguínea completa diária para monitorar a necessidade de uma transfusão de sangue.

Tabela 3

Avaliação laboratorial em pacientes com hemólise aguda

REFERÊNCIAS

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Anestesia em paciente portador de deficiência de glicose-6-fosfato-desidrogenase. Relato de caso

Apesar da deficiência de Glicose-6-Fosfato-Desidrogenase (G6PD) ser uma enzimopatia relativamente comum, as publicações relacionando essa doença com a anestesia são escassas.

Mais de 250 variantes de deficiência de G6PD são conhecidas hoje, e novas formas vêm sendo descritas na literatura.

A deficiência de G6PD é responsável pela manifestação clínica de uma síndrome hemolítica aguda e intensa, geralmente desencadeada pela administração de drogas com propriedades oxidantes ou pela ingestão de determinados alimentos que possibilitem a formação do grupo sulfidrila como favas (favismo), ervilhas, corantes etc. A deficiência de G6PD leva à deficiência ou ausência de nicotinamida adenina dinucleotídeo fosfato (NADPH) e glutation, enzimas que são responsáveis pela eliminação do grupo sulfidrila formado na oxihemoglobina, quando esta é exposta aos alimentos e drogas citadas, levando à sua precipitação dentro do eritrócito, causando hemólise intravascular. Situações de estresse ou processos infecciosos também podem levar à crises hemolíticas nestes pacientes, embora o mecanismo de ação ainda não seja bem conhecido.

O presente caso refere-se a um paciente pediátrico portador de deficiência de G6PD e polineuropatia periférica, submetido à tenotomia para alongamento de tendão de Aquiles bilateral, sob anestesia geral venosa associada à bloqueio subaracnóideo.

Apesar da deficiência de Glicose-6-Fosfato-Desidrogenase (G6PD) ser uma enzimopatia relativamente comum, as publicações relacionando essa doença com a anestesia são escassas.

Mais de 250 variantes de deficiência de G6PD são conhecidas hoje, e novas formas vêm sendo descritas na literatura.

A deficiência de G6PD é responsável pela manifestação clínica de uma síndrome hemolítica aguda e intensa, geralmente desencadeada pela administração de drogas com propriedades oxidantes ou pela ingestão de determinados alimentos que possibilitem a formação do grupo sulfidrila como favas (favismo), ervilhas, corantes etc. A deficiência de G6PD leva à deficiência ou ausência de nicotinamida adenina dinucleotídeo fosfato (NADPH) e glutation, enzimas que são responsáveis pela eliminação do grupo sulfidrila formado na oxihemoglobina, quando esta é exposta aos alimentos e drogas citadas, levando à sua precipitação dentro do eritrócito, causando hemólise intravascular. Situações de estresse ou processos infecciosos também podem levar à crises hemolíticas nestes pacientes, embora o mecanismo de ação ainda não seja bem conhecido.

O presente caso refere-se a um paciente pediátrico portador de deficiência de G6PD e polineuropatia periférica, submetido à tenotomia para alongamento de tendão de Aquiles bilateral, sob anestesia geral venosa associada à bloqueio subaracnóideo.

 

Relato do caso

Paciente do sexo masculino, 9 anos, branco, 1,46 m de altura, 48 kg, portador de deficiência de G6PD e polineuropatia periférica foi internado para ser submetido à tenotomia para alongamento de tendão de Aquiles, bilateral.

Aos cinco anos de idade apresentou várias internações prolongadas para tratamento intensivo em conseqüência de episódios de rabdomiólise, evoluindo com insuficiência renal, insuficiência respiratória e submetido à traqueostomia temporária e hemodiálise.

Aos seis anos de idade apresentou, subitamente, quadro semelhante ao anterior, com importante hemólise quando então foi diagnosticada deficiência de G6PD. Desde então, tomados os devidos cuidados quanto a evitar os fatores desencadeantes das crises hemolíticas o paciente evoluiu bem e não apresentou novas crises.

Na ocasião da visita pré-anestésica apresentava-se em bom estado geral, ativo, eupneico e sem alterações referentes aos sistemas cardiovascular, respiratório, digestivo e renal.

O hemograma realizado no pré-operatório era normal: hemácias, 4.800.000/mm3; hemoglobina, 13,4 g%; e hematócrito, 41%.

O paciente apresentava-se tranqüilo e colaborativo, não necessitando de medicação pré-anestésica.

Na sala de operação foi realizada punção venosa com cateter 22G no membro superior direito e monitorização com cardioscópio na derivação DII, pressão arterial não invasiva com aferição automática, oxímetro de pulso, capnógrafo e termômetro com sensor colocado no nasofaringe.

Iniciou-se administração de oxigênio a 100% através de cateter nasal e foram injetados midazolam (3 mg) e fentanil (30 µg) por via venosa seguido de infusão contínua de propofol (70 µg.kg-1.min-1).

A ventilação foi mantida espontânea, com cânula de Guedel e o oxigênio foi administrado através do sistema de Rees-Baraka, conforme dispositivo descrito por Ferreira 4.

Em seguida, com o paciente em decúbito lateral esquerdo, realizou-se bloqueio subaracnóideo no espaço L4-L5, utilizando-se agulha 27G, com punção mediana, injetando-se 10 mg de bupivacaína hiperbárica a 0,5%.

A hipnose foi mantida com propofol em infusão venosa contínua (60 µg.kg-1.min-1). Após 20 minutos, iniciou-se a cirurgia com o paciente em decúbito dorsal horizontal. O ato cirúrgico durou 45 minutos e não ocorreram alterações hemodinâmicas e ventilatórias significativas.

Ao final da cirurgia o paciente despertou tranqüilo, sem dor ou outras queixas, sendo encaminhado à sala de recuperação pós-anestésica, onde permaneceu por 65 minutos, sem intercorrências.

Recebeu alta da sala de recuperação de acordo com os critérios da tabela de Aldrete-Kroullick e foi encaminhado para a enfermaria. Evoluiu bem, sem intercorrências, recebendo alta hospitalar 24 horas após a cirurgia.

Referências

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04. Ferreira AA – Dispositivo para anestesia inalatória em crianças. Rev Bras Anestesiol, 2000;50:91-92.

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10. Younker D, DeVore M, Hartlage P – Malignant hyperthermia and glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency. Anesthesiology, 1984;60:601-603.

11. Basora M, Villaonga A, Ayuso MA – Glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency: anesthetic implications. Rev Esp Anestesiol Reanim, 1990;37:380.

 

 

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Considerações odontologica em crianças com deficiência de glucose-6-fosfato desidrogenase (Favismo): uma revisão do relatório de literatura e caso

Embora não seja comumente observado, os distúrbios metabólicos podem afetar significativamente o tratamento odontológico de diversas maneiras, e seu conhecimento é essencial para o manejo seguro de pacientes pediátricos, incluindo precauções especiais para facilitar esse propósito. Para algumas crianças altamente sensíveis, consumir certas drogas ou alimentos provocará reações adversas, o que poderia implicar uma experiência debilitante ou mesmo fatal para eles . A glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PD) é uma enzima citoplasmática ligada ao cromossomo X que previne o dano oxidativo das células promovendo a desintoxicação de radicais livres. Esta via metabólica envolve a produção de fosfato de dinucleótido de nicotinamida adenina (NADPH), que participa do ciclo da glutationa, Protegendo assim a célula contra danos induzidos por peróxido de hidrogênio e garantindo um ambiente oxidativo intracelularmente equilibrado. O G6PD é expresso em todos os tecidos; No entanto, quando a enzima é anormalmente baixa ou deficiente, este processo bioquímico é marcadamente reduzido nos glóbulos vermelhos, tornando estas células fortemente vulneráveis ​​ao estresse oxidativo. As manifestações clínicas de G6PD incluem anemia hemolítica aguda ou crônica com desnaturação de hemoglobina e puddling (condição patológica conhecida como metahemoglobinemia ), hiperbilirrubinemia neonatal e icterícia neonatal, embora a doença seja clinicamente assintomática e raramente fatal . Em crianças com deficiência de G6PD,

A deficiência de G6PD é considerada a desordem genética humana mais comum em todo o mundo, com cerca de 400 milhões de pessoas portadoras de uma mutação que causa esta deficiência enzimática, principalmente em regiões tropicais e subtropicais. Sua prevalência está associada à distribuição geográfica da infecção por malária por Plasmodium falciparum , o que levou à teoria de que os portadores de deficiência de G6PD são parcialmente protegidos contra essa infecção, a forma mais mortal de malária . A maior prevalência foi relatada em África, Europa do Mediterrâneo, Oriente Médio, Sudeste Asiático e Ilhas do Pacífico . Nos EUA, os machos negros são mais comumente afetados, com uma prevalência de cerca de 10% .

A associação entre a deficiência de G6PD e a ingestão de feijão de fava, mesmo a inalação do pólen da planta, tem sido reconhecida há séculos e foi mencionado que “Pitágoras proibiu seus seguidores de comer feijão, possivelmente por causa de seus efeitos patológicos” . Durante a segunda metade do século XX, a anemia hemolítica grave em indivíduos que ingeriam feijão fava, mais comumente em crianças, foi relatada . Os fezes são presumidos para precipitar o dano oxidativo por meio de um componente desconhecido, possivelmente vicine, convicine ou isouramil, todos os quais são glucosídeos encontrados no trato digestivo que são capazes de causar hemólise em crianças deficientes em G6PD.

O objetivo deste relatório foi realizar uma pesquisa exaustiva da literatura médica e odontológica para localizar, avaliar e sintetizar a melhor evidência disponível associada ao G6PD no campo da odontologia pediátrica. Além disso, nosso objetivo era informar um caso de uma criança com a doença e discutir as principais considerações e precauções a serem levadas em consideração durante o tratamento no consultório odontológico. O relatório e a publicação do presente caso foram realizados de acordo com as normas éticas internacionais e autorizadas por ambos os pais do paciente e pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Odontologia da Universidade San Luis Potosí, no México.

2. Estratégia de Pesquisa em Literatura

Esta revisão baseou-se em uma pesquisa de banco de dados eletrônico através do Medline / PubMed, Scopus e Web of Knowledge, que foi conduzida para obter documentos relevantes publicados em idiomas inglês e espanhol, entre junho de 1999 e junho de 2015. Para identificar estudos relevantes, Seguindo os termos ou palavras-chave do Título Médico (MeSH), em diferentes combinações, e com os Operadores Booleanos, apresentamos o seguinte: ” glucose-6-phosphate deshydrogenase “; ” G6PD“; ” Favismo “; ” Crianças “; ” Pacientes pediátricos “; ” Odontopediatria “; ” Gestão dentária “; E ” tratamento odontológico ” . Campo de pesquisa : “Todos”. Limites : “Nos últimos 15 anos”, “Humanos”, “Inglês e espanhol” e “Nascimento até 18 anos”. Também realizamos uma pesquisa manual de artigos relevantes publicados em cinco principais revistas internacionais de odontopediatria (Journal of Dentistry for Children, Odontopediatria, The Journal of Clinical Pediatric Dentistry, International Journal of Pediatric Dentistry e European Journal of Pediatric Dentistry).

A pesquisa eletrônica e manual caiu no total de 87 artigos correspondentes a esses critérios e 23 foram selecionados para avaliação posterior. Após a triagem dos títulos e resumos desses artigos potencialmente apropriados, mais suas listas de referência, finalmente foram recuperados 10 estudos de texto completo (um publicado em 1995) e revisados ​​por dois autores independentes (APG e AGR). As informações e dados relevantes foram extraídos, organizados e resumidos para inclusão nesta revisão.

Curiosamente, dos 10 artigos analisados ​​(nove em inglês e um em espanhol), apenas dois estavam diretamente relacionados ao campo da odontologia, um dos quais era um relato de caso pediátrico sobre uma criança com síndrome de G6PD e Apert . Os dados clinicamente relevantes de cada relatório estão resumidos na Tabela 1 .

tabela 1

O artigo de texto completo finalmente foi recuperado e revisado.

3. Relato de caso

No outono de 2014, uma criança do sexo masculino de 9 anos e 2 meses chegou à Clínica Odontológica Pediátrica de Pós-Graduação da Faculdade de Odontologia da Universidade de San Luis Potosí, no México, encaminhada por um médico de clínica geral, com um chefe Queixa de ” retenção prolongada de incisivos primários centrais superiores “. Os pais (com idade entre 55 e 34 anos, respectivamente) e as irmãs do sexo feminino eram, em geral, saudáveis. Os pais não relataram nenhum fundo de trauma craniofacial, alergias a medicamentos ou ambientais, ou cirurgias anteriores. A criança era da segunda gravidez da mãe e nasceu na data do termo esperado, por parto vaginal, sem complicações nasais ou perinatais; Seu esquema de imunização estava completo. De acordo com a história clínica do hospital, com a idade de 1 ano e 4 meses, A criança foi diagnosticada com deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PD) quando sofreu uma crise de hemólise com anemia grave após a ingestão de feijão fava; Na época, a contagem de hemoglobina da criança era de 4 g / dL (valor normal: 11 g / dL); Portanto, a criança foi administrada embalada de glóbulos vermelhos (RBC). Uma avaliação médica completa e vários testes de hematologia, um deles consistindo na medida da atividade da enzima RBC através da espectrofotometria quantitativa, confirmaram o diagnóstico. Os pais relataram outra, mas moderada, crise de hemólise, que teve lugar em agosto de 2014, que exigiu a administração de ácido fólico e ferro. 11 g / dL).

Quando a criança foi examinada fisicamente, ele apresentou uma boa saúde geral e estado assintomático; Inicialmente, a criança apresentava comportamento não cooperativo, sem evidências de distúrbios psicológicos.

Esta foi a sua primeira visita ao dentista pediátrico. A cavidade oral do paciente apresentou dentição mista quase completamente erguida, com aglomeração severa de incisivos na maxila e mandíbula, sobrejeto moderado (5 mm) e má higiene com acúmulo de placa justa; Nenhum dos dentes demonstrou uma mobilidade além do normal, com exceção dos incisivos centrais superiores primários persistentes. O tecido macio não exibiu qualquer anormalidade. Cáries cariosas profundas estavam presentes nos dois primeiros molares primários inferiores e além das cavidades de deglutição nos quatro segundos molares primários e quatro primeiros molares permanentes. Os pais mencionaram episódios moderados de dor dental na criança, especialmente durante a alimentação.

De acordo com a informação coletada, a interconsulta com o hematologista pediátrico e considerando que o paciente era sistematicamente estável, decidimos realizar uma reabilitação oral completa sob anestesia local. Então, os pais entenderam isso completamente e concordaram com o tratamento planejado por meio de consentimento informado assinado e por escrito. O tratamento consistiu em extrações, terapia de polpa, restaurações compostas e um responsável pelo espaço. Além disso, a criança e seus pais receberam instruções claras sobre higiene oral e conselhos nutricionais. As revisões de controle futuro foram cuidadosamente agendadas.

4. Discussão

A deficiência de G6PD foi descoberta pela primeira vez em 1956 por Carson et al. de acordo com a nossa pesquisa da literatura. Desde então, alguns relatórios foram publicados no campo da odontologia, com apenas um sobre um paciente pediátrico . Embora a deficiência de G6PD ou o “favismo” não seja uma doença muito rara, os dentistas pediátricos devem ser capazes de reconhecer essa condição e, além disso, suas atuais condições sistêmicas da criança afetada ao planejar o manejo desses pacientes. Os clínicos também devem considerar que, tipicamente, este distúrbio não exibe sinais físicos, faciais ou bucodentais abertos e distintivos; Então uma história clínica e familiar completa e cuidadosa é particularmente importante e vários itens críticos podem dar uma pista ou revelar um transtorno metabólico subjacente; além disso,

Também é necessário levar em conta que alguns processos infecciosos orais não controlados ou alguns medicamentos comumente usados ​​ou prescritos em odontologia, particularmente em crianças, como Prilocaína, Bocacidona tópica, Acetaminofeno, Aspirina, Midazolam, (e outros agentes antimicrobianos, como sulfamidas) E alguns agentes anestésicos gerais podem induzir hemólise (metahemoglobinemia), com algumas potenciais, mas excepcionalmente raras, conseqüências graves para a saúde geral do sujeito, incluindo anemia grave, insuficiência renal aguda ou hipertermia maligna. A sedação por inalação geralmente é segura e, quando indicado, a anestesia geral deve ser administrada em um ambiente hospitalar. A este respeito e de acordo com Elyassi e Rowshan , a infecção é provavelmente o fator mais comum que incita a hemólise em crianças deficientes em G6PD; Uma variedade de diversos agentes microbianas patogênicas foram observados, incluindo Escherichia coli , Rickettsia , pneumonia, citomegalovírus , hepatite viral A e B, febre tifóide, estreptococos beta-hemolíticos e, muito importante, aqueles relacionados a lesões cariosas profundas e Infecções maxilofaciais . Também é digno de nota que a gravidade da hemólise depende de vários fatores, incluindo administração concomitante de fármaco, função hepática e idade do paciente.

Methemoglobinemia é uma conversão de ferro defeituoso existente em hemoglobina para uma forma férrica que não permite uma boa disponibilidade de oxigênio para os tecidos, o que pode resultar em cianose [ 2 ]. Quando ocorre uma crise de hemólise em uma criança com deficiência de G6PD após tomar um medicamento potencial, recebendo um agente anestésico geral ou ingerindo algum restrito, as primeiras manifestações clínicas (cianose, dor de cabeça, dispnéia, palidez, hemoglobinúria, fadiga, dor lombar / subesternal, icterícia , Icterus escleral e urina escura) surgem dentro de 24-72 h, e a anemia aguda piora até o dia 7. Portanto, é importante manter um acompanhamento pós-operatório próximo para verificar a saúde do paciente. No caso da ocorrência de uma crise de hemólise, não há tratamento específico, mas a droga ofensiva deve ser descontinuada; Tem sido mencionado que as concentrações de hemoglobina começam a se recuperar após 8-10 dias [ 3 , 11 ]. A necessidade de transfusões de sangue em crianças raramente é indicada e é apenas nos casos mais graves, por exemplo, quando o paciente afetado entra em choque. Principalmente, o hematologista pediátrico deve determinar essa ação terapêutica.

5. Conclusões

É necessário que os dentistas pediátricos saibam como reconhecer crianças com suspeita de G6PD , não só para aconselhar os pais, mas também para tomar todas as precauções em relação ao tratamento restaurador dentário, particularmente quando a anestesia geral é indicada. A melhor estratégia de gestão para prevenir conseqüências adversas nesses pacientes é evitar o fornecimento de qualquer tipo de estressores oxidativos; Em casos de crianças dolorosas e ansiosas, é obrigatório fornecer apenas medicamentos apropriados, que são seguros e não demonstraram causar crise hemolítica. Além disso, é sempre recomendável uma gestão preventiva bucodental rigorosa.

mento

O consentimento escrito para publicação foi obtido dos pais do paciente.

Conflito de interesses

Os autores declaram que não há conflito de interesses em relação à publicação deste artigo.

Informações do autor:
Programa de Pós-Graduação em Odontopediatria, Faculdade de Odontologia, Universidade San Luis Potosí, 2 Dr. Manuel Nava, Zona Universitária, 78290 San Luis Potosí, SLP, México

Referências

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