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Deficiência de G6PD x Festa: 2 anos do João Gabriel

Boa tarde! Sou Arlene, mãe de João Gabriel. Vou falar como fiz a festinha dele.

Para enfeitar a mesa eu usei bastante brinquedos e docinhos. Fiz tubetes personalizados de avião e preenchi com bolinhas de cereal com chocolate e alguns com um confete tipo M&M branco que também não tem corantes. Nas petecas coloquei bombons e nas caixinhas uns brinquedos para as crianças menores, nas sacolinhas usei revistas de colorir+giz de cera personalizados.
Teve brigadeiro, beijinho e Moranguinho . No Moranguinho usei a gelatina da linha minha gelatina sem corantes para chegar na cor. O bolo fiz um naked e enfeitei ao redor com papel couchê personalizado e brigadeiros e beijinhos, ficou muito lindo e totalmente liberado.
Para enfeitar bem a mesa e não precisar de jujubas e tal eu investi em peças de feltro, tipo lápis com feltro na ponta, chaveirinhos… E como falei, enfeitei bem a mesa com brinquedos e os docinhos tradicionais.
A festa foi ótima e não tinha nada na mesa que João não pudesse pegar, seja pra brincar ou comer. 🙂
Algumas fotinhos da festinha! ♥
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Deficiência de G6PD x Festa: é possível? 4 anos do #ArthurArteiro

Olá mamãeeeees!

No dia 17 de Setembro de 2016 Arthur completou 4 anos, e como os anos anteriores teve festa, teve bolo, teve doces, teve brigadeiro, teve bolsinha surpresa e tudo aquilo, que você mamãe quando descobre a Deficiência de G6PD acha que nunca vai ter na festinha do seu bebê.

Antes de compartilha com você todas as guloseimas (porcarias rs) que teve na festinha do Arthur, vou tornar a repetir que é possível sim, fazer uma festa além de segura 100% saudável para seu bebê, temos um post antigo onde falo sobre isso e dou diversas dicas de como montar essa festinha.

Mas, também quero mostrar que mesmo uma festinha cheia de guloseimas açucaradas e coloridas também pode ser segura para o Deficiente de G6PD, se você não abre mão do brigadeiro, do beijinho, das gulodices da bolsinha surpresa, entenda que mesmo assim da para fazer a festinha com segurança, sem corante artificial restrito para a Deficiência.

Aqui estão algumas fotos da festinha do Arthur, o tema desse ano foi Dinossauros, ele mesmo que escolheu o tema e ajudou a preparar cada lembrancinha rs.

 

4 anos do Arthur       

foi uma festinha simples, para os mais íntimos, fiz todos os detalhes a mão, comprei vários dinossauros pequenos para decorar a mesa, e miniaturas para usar na marmitinha e na latinha.

Os ovinhos de dinossauro são de chocolate, comprei barra de chocolate para derreter e fiz os ovinhos.

Cupcakes com cobertura de morango e bolinhas de cereal, farei um post com as receitas de tudo que eu mesma fiz, o bolo, o cupcake, a cobertura de morango, e tudo mais. Detalhe a cobertura do cupcake é vermelho, mas um vermelho 100% natural sem corante nenhum, apenas usei a fruta morango para o preparo da cobertura. Um colorido bonito, seguro e saudável.

 

Latinhas e tubetes. Nas latinhas coloquei bolinhas de cereal, mas uma opção bacana também é por granola, já fiz isso e fez sucesso. Nos tubetes é amendoim açucarado. Todos 100% seguro para a Deficiência de G6PD.

Nessas forminhas são marshmallo com chocolate, 100 % seguros para Deficiência de G6PD.

 

Para fugir da pasta americana cheia de corante artificial todo ano faço o bolo fake (que fica muito lindo e as crianças sempre adoram) e o bolo de corte faço com uma receita maravilhosa que irei postar em breve, receita da massa, recheio, cobertura. Tudo 100% seguro pra Deficiência de G6PD.

 

Nessa cesta tem biscoito de polvilho, outra opção segura para nossas crianças.

Nas marmitinhas coloquei o brigadeiro e o beijinho, totalmente liberado para Deficiência de G6PD.

 

Um pouco dos preparativos da festinha, todos os detalhes fiz com emborrachado EVA, nas bolsinhas coloquei diversos doces, caixinha de bala mentos, bala de banana, maria mole, suspiro, bis, bombom, ovinhos de chocolate, bananada, doce de leite, entre outros. Todos 100% seguros para a Deficiência de G6PD.

Farei uma publicação com as receitas e também com imagem dos doces liberados para a Deficiência de G6PD, os que usei nessa festinha e outros que usei nas anteriores. Espero que gostem e que inspirem a festinha de vocês. 😉

Beijos nossos! 😉

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7 coisas que você deve evitar se você tiver deficiência G6PD

A deficiência de Glicose 6 Phosphate Desidrogenase (G6PD) é uma deficiência hereditária, uma forma de anemia que ocorre quando os glóbulos vermelhos são quebrados mais rapidamente do que o normal (isto é chamado de hemólise ). Na deficiência de G6PD, isso ocorre porque você faz uma quantidade reduzida de G6PD, uma enzima que protege os glóbulos vermelhos dos danos. Felizmente, a maioria das pessoas com deficiência de G6PD não tem problemas diariamente. No entanto, existem certos medicamentos ou alimentos que aumentam a taxa de colapso dos glóbulos vermelhos. Vamos rever algumas das coisas comuns que podem causar problemas nesta doença do sangue.

1 Antibióticos
Feche acima da cápsula
 

Pessoas com deficiência de G6PD podem tolerar a maioria dos antibióticos, mas devem estar conscientes de alguns poucos seletivos que podem iniciar uma quebra significativa de hemácias levando a anemia. Devem ser evitados os antibióticos referidos como “sulfa”. Estes antibióticos são tipicamente usados ​​para tratar infecções da pele ou do trato urinário (bexiga). A forma mais comum desses antibióticos é a marca Septra ou Bactrim (sulfametoxazol-trimetoprim).

Os antibióticos “quinolona” também devem ser evitados. Os dois antibióticos mais comuns neste grupo são Cipro (ciprofloxacina) e Levaquin (levofloxacina), porém nem todo antibiótico da família dos “quinolona” são restritos, fique de olho na sua lista de restrições para sempre comparar. Estes antibióticos são comumente usados ​​em adultos para tratar infecções do trato urinário e pneumonia. Outros antibióticos que devem ser evitados incluem nitrofurantoína e dapsona.

Felizmente, existem muitos antibióticos que as pessoas com deficiência de G6PD podem tomar com segurança. Certifique-se de discutir isso com seu médico se você tiver uma deficiência de G6PD e precisar de terapia antibiótica.

2 Medicamentos contra malária
Mosquito e pílula

Primaquina, uma medicação usada para tratar ou prevenir a malária , pode desencadear crises hemolíticas em pessoas com deficiência de G6PD. Devido a esta possível complicação, recomenda-se que as pessoas sejam testadas quanto à deficiência de G6PD antes de tomar a primaquina. Isso inclui lactantes cujas mães tomam primaquina. Felizmente, outros medicamentos utilizados para tratar a malária são tolerados pela maioria das pessoas com deficiência de G6PD.

3 Medicamentos utilizados no tratamento do câncer
Enfermeira que prepara medicação intravenosa

Rasburicase é uma medicação usada para tratar a síndrome de lise tumoral, uma complicação médica de câncer hematológico como leucemia, não deve ser utilizada em pessoas com deficiência de G6PD. Por causa desse risco, recomenda-se que as pessoas sejam testadas antes de receber a rasburicase. Da mesma forma, a doxorrubicina, um tipo de quimioterapia utilizada para tratar múltiplos tipos de câncer, pode desencadear a queda de glóbulos vermelhos em pessoas com certos tipos de deficiência de G6PD.

4 Aspirina/ Dipirona/ Paracetamol
Pílulas
 

A aspirina, comumente usada para tratar dor ou inflamação, deve ser evitada. Algumas pessoas tomam aspirina diariamente como parte de seu regime de tratamento. Ao evitar a aspirina, é importante lembrar que é encontrado em muitos medicamentos de balcão como os que possuem dipirona e paracetamol. Em geral, outros analgésicos  como o acetaminofen ou o ibuprofeno são tolerados sem problemas.

5 Bolinhas de naftalina
 

Sim, as pessoas ainda usam naftalina. Naftalina pode conter um produto químico conhecido como naftaleno que pode desencadear hemólise em pessoas com deficiência de G6PD. O naftaleno também pode ser encontrado em produtos como inseticidas. O naftaleno é um vapor emitido por estes produtos, de modo que a exposição pode provir da inalação do vapor ou ingeri-los.

6 Henna
Mão com Henna
 

Há relatos de casos publicados indicando henna (usado para tatuagens temporárias ou tintas para cabelo) desencadeou crises hemolíticas em pessoas com deficiência de G6PD. Os recém-nascidos menores de 2 meses parecem ser mais suscetíveis a essa reação.

7 Feijão de fava
Favas
 

A deficiência de G6PD também é chamada de favismo; Particularmente as formas mais graves de deficiência de G6PD. Isso ocorre porque a ingestão de feijão de fava, pode desencadear ataques hemolíticos em pacientes com deficiência de G6PD. Alguns sugerem que todas as leguminosas (como ervilhas, lentilhas ou amendoim) devem ser evitadas, mas se isso é ou não necessário é desconhecido. E apenas seu médico pode orienta-lo a seguir tal restrição.

Se você tem deficiência de G6PD, isso não significa que você não pode tomar medicamentos. Você deve estar ciente de medicamentos comuns que se deve evitar. Esta não é uma lista completa de itens que as pessoas com deficiência de G6PD devem evitar. Nunca se auto medique. Certifique-se de discutir todos os seus novos medicamentos com o seu médico para se certificar de que eles não estão contra-indicados para pessoas com deficiência de G6PD.

Fonte: Luzaatto L e Poggi V. Deficiência de Glucose-6-Fosfato Desidrogenase. Em: Orkin SH, Fisher DE, Ginsburg D, Look AT, Lux SE e Nathan DG (Eds). Hematologia e Oncologia da Infância e da Infância (8ª ed). Filadélfia: Elsevier.

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O que você deve saber sobre a deficiência de G6PD

Definição

A deficiência de glicose 6 phosfato desidrogenase (G6PD) é a deficiência enzimática mais comum do mundo. Aproximadamente 400 milhões de pessoas são afetadas em todo o mundo. Existe uma grande variabilidade de gravidade com base na qual a mutação é herdada.

G6PD é uma enzima encontrada nos glóbulos vermelhos necessária para fornecer proteção à célula. Sem essa proteção, o glóbulo vermelho é destruído pelo corpo (hemólise) levando a anemia hemolítica e icterícia (amarelecimento da pele).

Quem está em risco de deficiência G6PD?

O gene para G6PD está localizado no cromossomo X  (transtorno ligado ao X). A deficiência de G6PD é vista como uma “proteção” contra malária, de modo que é mais comum em áreas com altas taxas de infecção por malária, como África, região do Mediterrâneo e Ásia. Nos Estados Unidos, 10% dos homens afro-americanos têm deficiência de G6PD.

Quais são os sintomas?

Os sintomas dependem da intensidade da hemólise. Algumas pessoas podem nunca ser diagnosticadas, pois nenhum dos sintomas está presente. Alguns pacientes com deficiência de G6PD apresentam sintomas somente quando expostos a certos medicamentos ou alimentos (ver lista abaixo). Algumas pessoas podem ser diagnosticadas como recém-nascidos após terem uma icterícia grave (também chamada de hiperbilirrubinemia). Nesses pacientes e aqueles com formas mais graves de deficiência de G6PD com hemólise crônica, os sintomas incluem:

  • Pálido ou cor pálida para a pele
  • Freqüência cardíaca rápida
  • Fadiga ou cansaço
  • fraqueza/tontura
  • Amarelo da pele (icterícia) ou olhos (icterícia escleral)
  • Urina escura

Como a deficiência de G6PD é diagnosticada?

O diagnóstico da deficiência de G6PD pode ser complicado. Primeiro, o médico deve suspeitar que você sofre de anemia hemolítica (quebra dos glóbulos vermelhos). Isso geralmente é confirmado por uma contagem sanguínea completa e uma contagem de reticulócitos.

  Os reticulócitos são glóbulos vermelhos imaturos enviados a partir da medula óssea em resposta à anemia. A anemia com contagem elevada de reticulócitos é consistente com a anemia hemolítica. Outros laboratórios podem incluir uma contagem de bilirrubina que será elevada. A bilirubiina é liberada do glóbulo vermelho quando são quebradas e causam icterícia durante crises hemolíticas.

No processo de determinação do diagnóstico, seu médico precisará descartar a anemia hemolítica auto – imune (AIHA). O teste direto de anti globulina (também chamado de teste direto de Coombs) avalia se há anticorpos contra glóbulos vermelhos, fazendo com que eles sejam atacados pelo seu sistema imunológico. Como na maioria dos casos de anemia hemolítica, o esfregaço de sangue periférico (escorredor de microscópio do sangue) é muito útil. Na deficiência de G6PD, as células de mordida e as células de bolhas são comuns. Estes são causados ​​por mudanças que ocorrem ao glóbulo vermelho quando ele é destruído.

Se a suspeita de G6PD for confirmada, um nível G6PD pode ser baixo. Um nível baixo de G6PD é consistente com a deficiência de G6PD. Infelizmente, no meio de uma crise hemolítica aguda, um nível normal de G6PD não exclui a deficiência. Os numerosos reticulócitos presentes durante a crise hemolítica contêm níveis normais de G6PD causando falso negativo.

  Se altamente suspeita, o teste deve ser repetido quando o paciente está no estado inicial.

Como o G6PD é tratado?

Evite medicamentos ou alimentos que desencadeiam crises de hemolítica (degradação de hemácias). Alguns destes estão listados abaixo.

  • Feijão de Fava (apenas o de fava)
  • Bolas de traça naftalina (ou outros produtos que contenham naftaleno)
  • Antibióticos Sulfa como Bactrim / Septra, sulfadiazina
  • Nitrofurantoína (antibiótico)
  • Medicamentos contra a malária como a primaquina
  • Azul de metileno e azul de toluidina
  • Medicamentos de TB como dapsona e sulfoxone
  • Medicamentos de tratamento de câncer como doxorrubicina ou rasburicase
  • Fenazopiridina

As transfusões de sangue são usadas quando a anemia é grave e o paciente é sintomático. Felizmente, a maioria dos pacientes nunca precisa de uma transfusão.

Fonte: Luzaatto L e Poggi V. Deficiência de Glucose-6-Fosfato Desidrogenase. Em: Orkin SH, Fisher DE, Ginsburg D, Look AT, Lux SE e Nathan DG (Eds). Hematologia e Oncologia da Infância e da Infância (8ª ed). Filadélfia: Elsevier.

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Fisiopatologia da Deficiência de G6PD

A deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PD) é conhecida por fornecer proteção contra a malária, particularmente a forma de malária causada por Plasmodium falciparum , a forma mais mortal. 2 , 3 As áreas endêmicas da malária geralmente têm mais indivíduos com deficiência, possivelmente devido a uma vantagem evolutiva.

A glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PD) é uma enzima que catalisa o primeiro passo na via do fosfato de pentose ( Figura 1 ). A via de fosfato de pentose (PPP) inclui a conversão de glicose em ribose-5-fosfato, um precursor de RNA, DNA, ATP, CoA, NAD e FAD. O caminho também inclui a criação de NADPH, que fornece a energia redutora da célula, mantendo a glutationa reduzida dentro da célula. A glutationa reduzida funciona como um antioxidante e protege as células contra danos oxidativos. 2

figura 1

figura 1
O shunt de hexose-monofosfato.

A maioria das células possui um sistema de backup de outras vias metabólicas que podem gerar o NADPH intracelular necessário. Por outro lado, os glóbulos vermelhos não têm os “outros produtores de NADPH”. Portanto, a deficiência de G6PD torna-se especialmente letal nos glóbulos vermelhos, onde qualquer estresse oxidativo resultará em anemia hemolítica. Os estresses oxidativos podem surgir de inúmeras coisas, como o consumo de feijão fava, certos medicamentos, infecções e certas condições metabólicas como a cetoacidose diabética. 3

A desnaturação oxidativa da hemoglobina resulta em charcos de hemoglobina, e as células de mordida ou hemibertístas aparecem no esfregaço periférico, conforme ilustrado na Figura 2 . Nesta figura, é possível visualizar os precipitados de hemoglobina desnaturados, também conhecidos como “corpos de Heinz”. Isso pode ser diferenciado de um esfregaço de sangue periférico normal, que retrata glóbulos vermelhos que são uniformes em tamanho e forma ( Figura 3 ).

Figura 2

Figura 2
Esfolião periférico de um paciente com anemia hemolítica do corpo de Heinz. A preparação do corpo de Heinz revela os precipitados de hemoglobina desnaturados. (© 2007 Reitor e Visitantes da Universidade da Virgínia Charles E. Hess, MD e Lindsey Krstic, BA)
Figura 3

Figura 3
Visão de alta potência de um esfregaço de sangue periférico normal. As células vermelhas são de tamanho e forma relativamente uniformes. Um linfócito também pode ser visto. O diâmetro da célula vermelha normal deve se aproximar do núcleo do linfócito pequeno. (© 2007 

A Organização Mundial da Saúde classificou as diferentes variantes de G6PD de acordo com a magnitude da deficiência enzimática e a gravidade da hemólise ( Tabela 1 ). 3 –, 5variantes de Classe I apresentam deficiência enzimática grave (menos de 10% do normal) e têm anemia hemolítica crônica. As variantes de Classe II também apresentam deficiência enzimática grave, mas geralmente há apenas hemólise intermitente. As variantes da classe III apresentam deficiência enzimática moderada (10 a 60% do normal) com hemólise intermitente, geralmente associada a infecção ou drogas. As variantes da classe IV não apresentam deficiência enzimática ou hemólise. As variantes de classe V aumentaram a atividade enzimática. As classes IV e V não têm significado clínico.

tabela 1

tabela 1
Aulas de Deficiência G6PD
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IMPLICAÇÕES CLÍNICAS DEFICIÊNCIA DE G6PD

Todo provedor de cuidados de saúde deve ser cauteloso no gerenciamento do paciente com deficiência de G6PD. Como foi mencionado anteriormente, a ingestão de certos alimentos e feijão fava, certos medicamentos, infecções e condições metabólicas podem causar hemólise. A administração inadequada desses indivíduos deficientes em G6PD que desenvolvem anemia hemolítica aguda pode levar a danos neurológicos permanentes ou a morte.

Em primeiro lugar, uma série de fármacos, conforme listado na Tabela 2 , 3 , 5 , 6 , podem precipitar a hemólise em indivíduos com deficiência de G6PD. Esses fármacos podem interagir com hemoglobina e oxigênio, levando à formação intracelular de peróxido de hidrogênio (H 2 O 2 ) e outros radicais oxidantes. À medida que esses oxidantes se acumulam dentro de células deficientes em enzimas, a hemoglobina e outras proteínas são oxidadas, levando a perda de função e morte celular. 3 , 5 –7

mesa 2

Drogas e produtos químicos associados à hemólise em deficiência de G6PD

Altikat et al. 8 estudaram os efeitos de certos agentes anestésicos como halotano, isoflurano, ketamina, sevoflurano, prilocaína, diazepam e midazolam na atividade enzimática do G6PD. Eles descobriram que, embora o isoflurano, o sevoflurano, o diazepam e o midazolam tenham um efeito inibitório sobre a atividade G6PD in vitro, o halotano, a cetamina ea prilocaína não tiveram nenhum. Por outro lado, nenhum caso documentado mostrou que os benzodiazepínicos, derivados de codeína / codeína, propofol, fentanil ou cetamina podem causar crise hemolítica no paciente deficiente em G6PD in vivo.

No entanto, as crises hemolíticas induzidas por agentes anestésicos gerais inalatórios ainda estão sendo estudadas, especialmente porque alguns autores apresentam deficiência de G6PD vagamente relacionada com a hipertermia maligna. 9 Claramente, não foram feitas pesquisas suficientes para estudar os efeitos dos agentes anestésicos inalatórios no paciente com deficiência de G6PD.

De nota importante, o azul de metileno é ineficaz em pacientes com deficiência de G6PD que podem exigir troca ou terapia hiperbárica, porque esses pacientes não têm a capacidade de retornar a hemoglobina para a forma ferrosa. 10 Portanto, drogas como benzocaína, lidocaína, articaína, prilocaína e nitrato de prata, que são conhecidos por induzir metahemoglobinemia, também devem ser evitados. 11

A infecção é provavelmente o fator mais comum que incita a hemólise em indivíduos com deficiência de G6PD. 12 , 13 Em um estudo, por exemplo, uma queda abrupta na concentração de hemoglobina ocorreu em aproximadamente 20% de indivíduos deficientes em G6PD com pneumonia. 12 Uma variedade de outros agentes infecciosos, incluindo Escherichia coli , 12 rickettsiae, 14 hepatite viral, 15 –21 cárie dentária, 16 de salmonela, 17 –19 e estreptococos beta-hemolíticos, 20 foram implicados. Quereshy et al. 16 descrevem um caso de um paciente deficiente em G6PD que desenvolveu anemia hemolítica secundária a uma infecção maxilofacial devido a um dente grosseiramente cariado.

Não são conhecidos os fatores responsáveis ​​pela destruição acelerada de glóbulos vermelhos deficientes em G6PD durante a infecção. Uma possível explicação é que as células vermelhas são danificadas por oxidantes gerados por macrófagos fagocitantes – um mecanismo semelhante ao observado com hemólise induzida por drogas. 20 , 21 , 22

Certas condições metabólicas, como a cetoacidose diabética, também parecem ser capazes de desencadear a destruição de glóbulos vermelhos deficientes em G6PD. 6 , 13Tanto a acidose quanto a hiperglicemia são possíveis fatores precipitantes 23 e a correção das anormalidades está associada à reversão do processo hemolítico. Em alguns pacientes diabéticos, a infecção oculta pode ser um gatilho comum para induzir hemólise aguda e cetoacidose.

No pós-operatório, o paciente deficiente em G6PD pode apresentar certas manifestações clínicas que podem desencadear a necessidade de suporte ou tratamento adicional. Em geral, a hemólise é vista 1 a 3 dias após o contato com fatores desencadeantes. A hemólise aguda é auto-limitada, mas em casos raros pode ser suficientemente grave para justificar uma transfusão de sangue. 24 O paciente pode desenvolver cianose, dor de cabeça, fadiga, taquicardia, dispnéia, letargia, dor lombar / subesternal, dor abdominal, esplenomegalia, hemoglobinúria e / ou icterícia escleral. 3 , 23 , 25 Além disso, os produtos de degradação da hemoglobina se acumulam no sangue, causando icterícia, e podem ser excretados na urina, causando descoloração marrom escuro. 3

A microscopia de esfregaço de sangue periférico pode incluir fragmentos de “schistocitos” de glóbulos vermelhos e reticulócitos. As inclusões de hemoglobina desnaturadas dentro dos glóbulos vermelhos são conhecidas como corpos de Heinz. A lactato desidrogenase (LDH) será elevado no sangue. A bilirrubina não conjugada no sangue é elevada, levando a icterícia. Os níveis de haptoglobina são diminuídos. O teste direto de Coombs é positivo, se a hemólise é causada por um processo imune. No entanto, como a hemólise na deficiência de G6PD não é um processo imune, o resultado direto de Coombs deve ser negativo. Hemosiderina na urina indica hemólise intravascular crônica. O urobilinógeno também está presente na urina.

Grant E. Sklar descreveu um caso em que um doente com deficiência de G6PD experimentou uma diminuição da concentração de hemoglobina de quase 4 g / dL e um aumento na bilirrubina não conjugada consistente com o desenvolvimento de hemólise secundária à overdose de acetaminofeno. 24 Pelo contrário, de acordo com um artigo mais recente em Lancet , a associação entre o acetaminofeno e a hemólise no paciente deficientes em G6PD é duvidoso. 3

A anestesia geral tipicamente mascara os sinais imediatos de hemólise, dificultando a identificação de uma crise hemolítica enquanto o paciente está dormindo. Mesmo hipotensão, que pode ser resultado de hemólise, pode ser atribuída a outras causas em um paciente anestesiado. A aparência de hemoglobina livre no plasma ou na urina é evidência presuntiva de uma reação hemolítica. O tratamento consiste na descontinuação do agente ofensor e na manutenção da produção de urina por infusão de soluções cristalóides e diuréticos, como manitol e / ou furesomida. 25

Contrariamente à dificuldade em determinar uma crise hemolítica enquanto o paciente está sob anestesia geral, os sinais e sintomas clínicos são um pouco mais óbvios. Os sinais e sintomas clínicos de hemólise geralmente ocorrem dentro de 24 a 72 horas de administração de drogas e a anemia piora até o dia 7. 3 Isso dificulta o médico de saúde para identificar uma crise hemolítica em pacientes submetidos a hospitalização ou hospitalar curto (menos Do que 24 horas). Portanto, o praticante deve informar o paciente de alto risco e seu cuidador para procurar sinais e sintomas de uma crise hemolítica (cianose, dor de cabeça, dispnéia, fadiga, dor lombar / subesternal, icterícia, icterícia escleral, urina escura). Um simples atendimento pós-operatório para verificar o paciente antes da consulta de acompanhamento pode ser importante para sua saúde. Acredita-se que após a remoção do agente hemolítico ofensivo, as concentrações de hemoglobina começam a se recuperar após 8 a 10 dias; Assim, raramente (exceto em crianças) a hemólise aguda leva a anemia grave que requer uma transfusão de sangue. 3

A estratégia de gestão mais importante é prevenir uma crise hemolítica, em primeiro lugar, evitando os estressores oxidativos. 3 Felizmente, a hemólise aguda em adultos deficientes em G6PD é de curta duração e geralmente não requer tratamento específico. 3 No entanto, no caso de uma crise hemolítica, o agente ofensor deve ser removido e o paciente deve ser monitorado de perto. A Tabela 3 resume os achados do teste de laboratório em pacientes com hemólise aguda. 3 , 21 No mínimo, deve seguir-se uma contagem sanguínea completa diária para monitorar a necessidade de uma transfusão de sangue.

Tabela 3

Avaliação laboratorial em pacientes com hemólise aguda

REFERÊNCIAS

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Anestesia em paciente portador de deficiência de glicose-6-fosfato-desidrogenase. Relato de caso

Apesar da deficiência de Glicose-6-Fosfato-Desidrogenase (G6PD) ser uma enzimopatia relativamente comum, as publicações relacionando essa doença com a anestesia são escassas.

Mais de 250 variantes de deficiência de G6PD são conhecidas hoje, e novas formas vêm sendo descritas na literatura.

A deficiência de G6PD é responsável pela manifestação clínica de uma síndrome hemolítica aguda e intensa, geralmente desencadeada pela administração de drogas com propriedades oxidantes ou pela ingestão de determinados alimentos que possibilitem a formação do grupo sulfidrila como favas (favismo), ervilhas, corantes etc. A deficiência de G6PD leva à deficiência ou ausência de nicotinamida adenina dinucleotídeo fosfato (NADPH) e glutation, enzimas que são responsáveis pela eliminação do grupo sulfidrila formado na oxihemoglobina, quando esta é exposta aos alimentos e drogas citadas, levando à sua precipitação dentro do eritrócito, causando hemólise intravascular. Situações de estresse ou processos infecciosos também podem levar à crises hemolíticas nestes pacientes, embora o mecanismo de ação ainda não seja bem conhecido.

O presente caso refere-se a um paciente pediátrico portador de deficiência de G6PD e polineuropatia periférica, submetido à tenotomia para alongamento de tendão de Aquiles bilateral, sob anestesia geral venosa associada à bloqueio subaracnóideo.

Apesar da deficiência de Glicose-6-Fosfato-Desidrogenase (G6PD) ser uma enzimopatia relativamente comum, as publicações relacionando essa doença com a anestesia são escassas.

Mais de 250 variantes de deficiência de G6PD são conhecidas hoje, e novas formas vêm sendo descritas na literatura.

A deficiência de G6PD é responsável pela manifestação clínica de uma síndrome hemolítica aguda e intensa, geralmente desencadeada pela administração de drogas com propriedades oxidantes ou pela ingestão de determinados alimentos que possibilitem a formação do grupo sulfidrila como favas (favismo), ervilhas, corantes etc. A deficiência de G6PD leva à deficiência ou ausência de nicotinamida adenina dinucleotídeo fosfato (NADPH) e glutation, enzimas que são responsáveis pela eliminação do grupo sulfidrila formado na oxihemoglobina, quando esta é exposta aos alimentos e drogas citadas, levando à sua precipitação dentro do eritrócito, causando hemólise intravascular. Situações de estresse ou processos infecciosos também podem levar à crises hemolíticas nestes pacientes, embora o mecanismo de ação ainda não seja bem conhecido.

O presente caso refere-se a um paciente pediátrico portador de deficiência de G6PD e polineuropatia periférica, submetido à tenotomia para alongamento de tendão de Aquiles bilateral, sob anestesia geral venosa associada à bloqueio subaracnóideo.

 

Relato do caso

Paciente do sexo masculino, 9 anos, branco, 1,46 m de altura, 48 kg, portador de deficiência de G6PD e polineuropatia periférica foi internado para ser submetido à tenotomia para alongamento de tendão de Aquiles, bilateral.

Aos cinco anos de idade apresentou várias internações prolongadas para tratamento intensivo em conseqüência de episódios de rabdomiólise, evoluindo com insuficiência renal, insuficiência respiratória e submetido à traqueostomia temporária e hemodiálise.

Aos seis anos de idade apresentou, subitamente, quadro semelhante ao anterior, com importante hemólise quando então foi diagnosticada deficiência de G6PD. Desde então, tomados os devidos cuidados quanto a evitar os fatores desencadeantes das crises hemolíticas o paciente evoluiu bem e não apresentou novas crises.

Na ocasião da visita pré-anestésica apresentava-se em bom estado geral, ativo, eupneico e sem alterações referentes aos sistemas cardiovascular, respiratório, digestivo e renal.

O hemograma realizado no pré-operatório era normal: hemácias, 4.800.000/mm3; hemoglobina, 13,4 g%; e hematócrito, 41%.

O paciente apresentava-se tranqüilo e colaborativo, não necessitando de medicação pré-anestésica.

Na sala de operação foi realizada punção venosa com cateter 22G no membro superior direito e monitorização com cardioscópio na derivação DII, pressão arterial não invasiva com aferição automática, oxímetro de pulso, capnógrafo e termômetro com sensor colocado no nasofaringe.

Iniciou-se administração de oxigênio a 100% através de cateter nasal e foram injetados midazolam (3 mg) e fentanil (30 µg) por via venosa seguido de infusão contínua de propofol (70 µg.kg-1.min-1).

A ventilação foi mantida espontânea, com cânula de Guedel e o oxigênio foi administrado através do sistema de Rees-Baraka, conforme dispositivo descrito por Ferreira 4.

Em seguida, com o paciente em decúbito lateral esquerdo, realizou-se bloqueio subaracnóideo no espaço L4-L5, utilizando-se agulha 27G, com punção mediana, injetando-se 10 mg de bupivacaína hiperbárica a 0,5%.

A hipnose foi mantida com propofol em infusão venosa contínua (60 µg.kg-1.min-1). Após 20 minutos, iniciou-se a cirurgia com o paciente em decúbito dorsal horizontal. O ato cirúrgico durou 45 minutos e não ocorreram alterações hemodinâmicas e ventilatórias significativas.

Ao final da cirurgia o paciente despertou tranqüilo, sem dor ou outras queixas, sendo encaminhado à sala de recuperação pós-anestésica, onde permaneceu por 65 minutos, sem intercorrências.

Recebeu alta da sala de recuperação de acordo com os critérios da tabela de Aldrete-Kroullick e foi encaminhado para a enfermaria. Evoluiu bem, sem intercorrências, recebendo alta hospitalar 24 horas após a cirurgia.

Referências

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O melhor tratamento para Deficiência de G6PD

A estratégia de gestão mais eficaz é prevenir a hemólise, evitando estressores oxidativos. Portanto, o gerenciamento de dor e ansiedade deve incluir medicamentos que são seguros e não demonstraram causar crises hemolíticas, como benzodiazepinas, derviativas de codeína / codéína, propofol, fentanil e cetamina.

Em conclusão, daremos 5 recomendações específicas.

Em primeiro lugar, qualquer pessoa suspeita de deficiência de G6PD, com história familiar do transtorno, história de hemólise e / ou descendente da África, Sudeste, Oriente Médio, Sudeste Asiático ou descendente da ilha do Pacífico central e do sul, deve ser rastreada para deficiência de G6PD .

Em segundo lugar, deve evitar-se a exposição a fármacos oxidativos e a ingestão certos alimentos e feijão de fava no paciente deficiente em G6PD.

Em terceiro lugar, os clínicos devem informar os pacientes de alto risco de qualquer risco de hemólise, juntamente com sinais e sintomas de uma crise hemolítica aguda. Estes sinais e sintomas devem incluir cianose, dor de cabeça, dispnéia, fadiga, dor lombar / subesternal, icterícia, icterícia escleral e urina escura.

Em quarto lugar, no caso de uma crise hemolítica, o clínico deve ser capaz de identificar sinais laboratoriais e clínicos. Os sinais de laboratório incluem anemia em hemograma completo, corpos de Heinz em esfregaço periférico, diminuição da haptoglobina, bilirrubina elevada, urobilinogênio e lactato desidrogenase elevado. Os sinais clínicos incluem dor de cabeça, dispnéia, fadiga, dor lombar / subesternal, icterícia, icterícia escleral e urina escura. O médico também deve saber que os sinais de laboratório podem preceder os sinais clínicos, que geralmente aparecem 24 a 72 horas após a exposição ao agente ofensor.

Em quinto lugar, se uma crise hemolítica aguda for identificada, o paciente deve ser admitido para uma observação próxima para incluir, no mínimo, uma contagem sanguínea diária completa para monitorar a necessidade de uma transfusão de sangue.

REFERÊNCIAS

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Considerações odontologica em crianças com deficiência de glucose-6-fosfato desidrogenase (Favismo): uma revisão do relatório de literatura e caso

Embora não seja comumente observado, os distúrbios metabólicos podem afetar significativamente o tratamento odontológico de diversas maneiras, e seu conhecimento é essencial para o manejo seguro de pacientes pediátricos, incluindo precauções especiais para facilitar esse propósito. Para algumas crianças altamente sensíveis, consumir certas drogas ou alimentos provocará reações adversas, o que poderia implicar uma experiência debilitante ou mesmo fatal para eles . A glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PD) é uma enzima citoplasmática ligada ao cromossomo X que previne o dano oxidativo das células promovendo a desintoxicação de radicais livres. Esta via metabólica envolve a produção de fosfato de dinucleótido de nicotinamida adenina (NADPH), que participa do ciclo da glutationa, Protegendo assim a célula contra danos induzidos por peróxido de hidrogênio e garantindo um ambiente oxidativo intracelularmente equilibrado. O G6PD é expresso em todos os tecidos; No entanto, quando a enzima é anormalmente baixa ou deficiente, este processo bioquímico é marcadamente reduzido nos glóbulos vermelhos, tornando estas células fortemente vulneráveis ​​ao estresse oxidativo. As manifestações clínicas de G6PD incluem anemia hemolítica aguda ou crônica com desnaturação de hemoglobina e puddling (condição patológica conhecida como metahemoglobinemia ), hiperbilirrubinemia neonatal e icterícia neonatal, embora a doença seja clinicamente assintomática e raramente fatal . Em crianças com deficiência de G6PD,

A deficiência de G6PD é considerada a desordem genética humana mais comum em todo o mundo, com cerca de 400 milhões de pessoas portadoras de uma mutação que causa esta deficiência enzimática, principalmente em regiões tropicais e subtropicais. Sua prevalência está associada à distribuição geográfica da infecção por malária por Plasmodium falciparum , o que levou à teoria de que os portadores de deficiência de G6PD são parcialmente protegidos contra essa infecção, a forma mais mortal de malária . A maior prevalência foi relatada em África, Europa do Mediterrâneo, Oriente Médio, Sudeste Asiático e Ilhas do Pacífico . Nos EUA, os machos negros são mais comumente afetados, com uma prevalência de cerca de 10% .

A associação entre a deficiência de G6PD e a ingestão de feijão de fava, mesmo a inalação do pólen da planta, tem sido reconhecida há séculos e foi mencionado que “Pitágoras proibiu seus seguidores de comer feijão, possivelmente por causa de seus efeitos patológicos” . Durante a segunda metade do século XX, a anemia hemolítica grave em indivíduos que ingeriam feijão fava, mais comumente em crianças, foi relatada . Os fezes são presumidos para precipitar o dano oxidativo por meio de um componente desconhecido, possivelmente vicine, convicine ou isouramil, todos os quais são glucosídeos encontrados no trato digestivo que são capazes de causar hemólise em crianças deficientes em G6PD.

O objetivo deste relatório foi realizar uma pesquisa exaustiva da literatura médica e odontológica para localizar, avaliar e sintetizar a melhor evidência disponível associada ao G6PD no campo da odontologia pediátrica. Além disso, nosso objetivo era informar um caso de uma criança com a doença e discutir as principais considerações e precauções a serem levadas em consideração durante o tratamento no consultório odontológico. O relatório e a publicação do presente caso foram realizados de acordo com as normas éticas internacionais e autorizadas por ambos os pais do paciente e pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Odontologia da Universidade San Luis Potosí, no México.

2. Estratégia de Pesquisa em Literatura

Esta revisão baseou-se em uma pesquisa de banco de dados eletrônico através do Medline / PubMed, Scopus e Web of Knowledge, que foi conduzida para obter documentos relevantes publicados em idiomas inglês e espanhol, entre junho de 1999 e junho de 2015. Para identificar estudos relevantes, Seguindo os termos ou palavras-chave do Título Médico (MeSH), em diferentes combinações, e com os Operadores Booleanos, apresentamos o seguinte: ” glucose-6-phosphate deshydrogenase “; ” G6PD“; ” Favismo “; ” Crianças “; ” Pacientes pediátricos “; ” Odontopediatria “; ” Gestão dentária “; E ” tratamento odontológico ” . Campo de pesquisa : “Todos”. Limites : “Nos últimos 15 anos”, “Humanos”, “Inglês e espanhol” e “Nascimento até 18 anos”. Também realizamos uma pesquisa manual de artigos relevantes publicados em cinco principais revistas internacionais de odontopediatria (Journal of Dentistry for Children, Odontopediatria, The Journal of Clinical Pediatric Dentistry, International Journal of Pediatric Dentistry e European Journal of Pediatric Dentistry).

A pesquisa eletrônica e manual caiu no total de 87 artigos correspondentes a esses critérios e 23 foram selecionados para avaliação posterior. Após a triagem dos títulos e resumos desses artigos potencialmente apropriados, mais suas listas de referência, finalmente foram recuperados 10 estudos de texto completo (um publicado em 1995) e revisados ​​por dois autores independentes (APG e AGR). As informações e dados relevantes foram extraídos, organizados e resumidos para inclusão nesta revisão.

Curiosamente, dos 10 artigos analisados ​​(nove em inglês e um em espanhol), apenas dois estavam diretamente relacionados ao campo da odontologia, um dos quais era um relato de caso pediátrico sobre uma criança com síndrome de G6PD e Apert . Os dados clinicamente relevantes de cada relatório estão resumidos na Tabela 1 .

tabela 1

O artigo de texto completo finalmente foi recuperado e revisado.

3. Relato de caso

No outono de 2014, uma criança do sexo masculino de 9 anos e 2 meses chegou à Clínica Odontológica Pediátrica de Pós-Graduação da Faculdade de Odontologia da Universidade de San Luis Potosí, no México, encaminhada por um médico de clínica geral, com um chefe Queixa de ” retenção prolongada de incisivos primários centrais superiores “. Os pais (com idade entre 55 e 34 anos, respectivamente) e as irmãs do sexo feminino eram, em geral, saudáveis. Os pais não relataram nenhum fundo de trauma craniofacial, alergias a medicamentos ou ambientais, ou cirurgias anteriores. A criança era da segunda gravidez da mãe e nasceu na data do termo esperado, por parto vaginal, sem complicações nasais ou perinatais; Seu esquema de imunização estava completo. De acordo com a história clínica do hospital, com a idade de 1 ano e 4 meses, A criança foi diagnosticada com deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PD) quando sofreu uma crise de hemólise com anemia grave após a ingestão de feijão fava; Na época, a contagem de hemoglobina da criança era de 4 g / dL (valor normal: 11 g / dL); Portanto, a criança foi administrada embalada de glóbulos vermelhos (RBC). Uma avaliação médica completa e vários testes de hematologia, um deles consistindo na medida da atividade da enzima RBC através da espectrofotometria quantitativa, confirmaram o diagnóstico. Os pais relataram outra, mas moderada, crise de hemólise, que teve lugar em agosto de 2014, que exigiu a administração de ácido fólico e ferro. 11 g / dL).

Quando a criança foi examinada fisicamente, ele apresentou uma boa saúde geral e estado assintomático; Inicialmente, a criança apresentava comportamento não cooperativo, sem evidências de distúrbios psicológicos.

Esta foi a sua primeira visita ao dentista pediátrico. A cavidade oral do paciente apresentou dentição mista quase completamente erguida, com aglomeração severa de incisivos na maxila e mandíbula, sobrejeto moderado (5 mm) e má higiene com acúmulo de placa justa; Nenhum dos dentes demonstrou uma mobilidade além do normal, com exceção dos incisivos centrais superiores primários persistentes. O tecido macio não exibiu qualquer anormalidade. Cáries cariosas profundas estavam presentes nos dois primeiros molares primários inferiores e além das cavidades de deglutição nos quatro segundos molares primários e quatro primeiros molares permanentes. Os pais mencionaram episódios moderados de dor dental na criança, especialmente durante a alimentação.

De acordo com a informação coletada, a interconsulta com o hematologista pediátrico e considerando que o paciente era sistematicamente estável, decidimos realizar uma reabilitação oral completa sob anestesia local. Então, os pais entenderam isso completamente e concordaram com o tratamento planejado por meio de consentimento informado assinado e por escrito. O tratamento consistiu em extrações, terapia de polpa, restaurações compostas e um responsável pelo espaço. Além disso, a criança e seus pais receberam instruções claras sobre higiene oral e conselhos nutricionais. As revisões de controle futuro foram cuidadosamente agendadas.

4. Discussão

A deficiência de G6PD foi descoberta pela primeira vez em 1956 por Carson et al. de acordo com a nossa pesquisa da literatura. Desde então, alguns relatórios foram publicados no campo da odontologia, com apenas um sobre um paciente pediátrico . Embora a deficiência de G6PD ou o “favismo” não seja uma doença muito rara, os dentistas pediátricos devem ser capazes de reconhecer essa condição e, além disso, suas atuais condições sistêmicas da criança afetada ao planejar o manejo desses pacientes. Os clínicos também devem considerar que, tipicamente, este distúrbio não exibe sinais físicos, faciais ou bucodentais abertos e distintivos; Então uma história clínica e familiar completa e cuidadosa é particularmente importante e vários itens críticos podem dar uma pista ou revelar um transtorno metabólico subjacente; além disso,

Também é necessário levar em conta que alguns processos infecciosos orais não controlados ou alguns medicamentos comumente usados ​​ou prescritos em odontologia, particularmente em crianças, como Prilocaína, Bocacidona tópica, Acetaminofeno, Aspirina, Midazolam, (e outros agentes antimicrobianos, como sulfamidas) E alguns agentes anestésicos gerais podem induzir hemólise (metahemoglobinemia), com algumas potenciais, mas excepcionalmente raras, conseqüências graves para a saúde geral do sujeito, incluindo anemia grave, insuficiência renal aguda ou hipertermia maligna. A sedação por inalação geralmente é segura e, quando indicado, a anestesia geral deve ser administrada em um ambiente hospitalar. A este respeito e de acordo com Elyassi e Rowshan , a infecção é provavelmente o fator mais comum que incita a hemólise em crianças deficientes em G6PD; Uma variedade de diversos agentes microbianas patogênicas foram observados, incluindo Escherichia coli , Rickettsia , pneumonia, citomegalovírus , hepatite viral A e B, febre tifóide, estreptococos beta-hemolíticos e, muito importante, aqueles relacionados a lesões cariosas profundas e Infecções maxilofaciais . Também é digno de nota que a gravidade da hemólise depende de vários fatores, incluindo administração concomitante de fármaco, função hepática e idade do paciente.

Methemoglobinemia é uma conversão de ferro defeituoso existente em hemoglobina para uma forma férrica que não permite uma boa disponibilidade de oxigênio para os tecidos, o que pode resultar em cianose [ 2 ]. Quando ocorre uma crise de hemólise em uma criança com deficiência de G6PD após tomar um medicamento potencial, recebendo um agente anestésico geral ou ingerindo algum restrito, as primeiras manifestações clínicas (cianose, dor de cabeça, dispnéia, palidez, hemoglobinúria, fadiga, dor lombar / subesternal, icterícia , Icterus escleral e urina escura) surgem dentro de 24-72 h, e a anemia aguda piora até o dia 7. Portanto, é importante manter um acompanhamento pós-operatório próximo para verificar a saúde do paciente. No caso da ocorrência de uma crise de hemólise, não há tratamento específico, mas a droga ofensiva deve ser descontinuada; Tem sido mencionado que as concentrações de hemoglobina começam a se recuperar após 8-10 dias [ 3 , 11 ]. A necessidade de transfusões de sangue em crianças raramente é indicada e é apenas nos casos mais graves, por exemplo, quando o paciente afetado entra em choque. Principalmente, o hematologista pediátrico deve determinar essa ação terapêutica.

5. Conclusões

É necessário que os dentistas pediátricos saibam como reconhecer crianças com suspeita de G6PD , não só para aconselhar os pais, mas também para tomar todas as precauções em relação ao tratamento restaurador dentário, particularmente quando a anestesia geral é indicada. A melhor estratégia de gestão para prevenir conseqüências adversas nesses pacientes é evitar o fornecimento de qualquer tipo de estressores oxidativos; Em casos de crianças dolorosas e ansiosas, é obrigatório fornecer apenas medicamentos apropriados, que são seguros e não demonstraram causar crise hemolítica. Além disso, é sempre recomendável uma gestão preventiva bucodental rigorosa.

mento

O consentimento escrito para publicação foi obtido dos pais do paciente.

Conflito de interesses

Os autores declaram que não há conflito de interesses em relação à publicação deste artigo.

Informações do autor:
Programa de Pós-Graduação em Odontopediatria, Faculdade de Odontologia, Universidade San Luis Potosí, 2 Dr. Manuel Nava, Zona Universitária, 78290 San Luis Potosí, SLP, México

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Associação de metemoglobinemia e deficiência de desidrogenase de glicose-6-fosfato em pacientes com malária tratados com primaquina

RESUMO

Este estudo teve como objetivo verificar a ocorrência de metemoglobinemia em indivíduos deficientes da glicose-6-fosfato desidrogenase durante o tratamento da infecção malárica com primaquina. Foram selecionados pacientes com diagnóstico para malária por Plasmodium vivax ou mista V+F (Plasmodium vivax + Plasmodium falciparum), Grupo 1: com 74 indivíduos com diagnóstico clínico de metemoglobinemia e Grupo 2: 161 indivíduos sem diagnóstico clínico de metemoglobinemia. Quanto à deficiência da G6PD, nos Grupos 1 e 2, houveram 51,3% (38) e 8,7% (14) de indivíduos enzimopênicos, respectivamente, demonstrando através de tais dados, significância estatística na associação com a metemoglobinemia somente nos indivíduos do Grupo 1 (p<0,05). A comparação da relação da metemoglobinemia à deficiência da G6PD mostrou haver uma possível associação de indivíduos enzimopênicos desenvolverem metemoglobinemia com maior freqüência.

Palavras-chaves: Metemoglobinemia. Deficiência da glicose-6-fosfato desidrogenase. Malária.


ABSTRATO

Cerca de 350 a 500 milhões de novos casos de malária ocorrem anualmente nas áreas tropicais e subtropicais do globo, sendo a maioria destas infecções causadas pelo Plasmodium vivax e Plasmodium falciparum33. No Brasil, aproximadamente 99.5% dos casos de malária ocorrem na região Amazônica, cujas áreas de maior transmissão são aquelas onde há condições precárias de habitação e trabalho, e encontram-se próximas a florestas e a coleções de água23.

A primaquina é a única droga antimalárica efetiva contra as formas exoeritrocitárias das quatro espécies de Plasmosdium capazes de infectar o homem, assim como efetuar cura radical, eliminando as formas latentes teciduais da infecção pelo Plasmodium vivax e Plasmodium ovale14. Apesar de sua efetividade, muitas reações adversas têm sido relatadas que incluem desordens gastrointestinais, leucopenia, desenvolvimento de metemoglobinemia com cianose e anemia hemolítica em indivíduos com deficiência hereditária da glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PD). Portanto, é contra-indicada para gestantes e indivíduos deficientes da G6PD31.

Metemoglobinemia refere-se à oxidação do ferro da hemoglobina em estado ferroso (Fe++) ao estado férrico (Fe+++), impedindo desta forma a hematose22. Os eritrócitos contêm uma taxa normal de metemoglobina (1-2%), mantida por mecanismos redutores fisiológicos, resultantes da oxidação espontânea. No entanto, a presença de metemoglobina em quantidades elevadas torna-se incompatível com a vida34. Há um grande número de agentes capazes de produzir a metemoglobina, como as aminoquinolinas, nitritos, cloratos, fenacetina, acetanilida, sulfanilamida, nitrobenzeno, anilina10, assim como compostos endógenos, nitratos, nitritos e óxido nítrico21 30. Outros fatores podem ser associados à metemoglobinemia: acidose metabólica, principalmente em infantes16 27 36; deficiência enzimática da cytocromo-5 redutase, citocromo b-5, NADPH-MHb redutase19 20, e a hemoglobina M ainda pode apresentar um grupo de moléculas de hemoglobina anormais20.

A toxicidade da primaquina, em relação ao seu efeito hemolítico e promoção da condição de metemoglobinemia, foi primeiramente estudada em caucasóides e negros em 19528 17. Fletcher e cols13 relataram elevação dos níveis de metemoglobina em 30 indivíduos caucasóides após um regime diário de 15mg de primaquina, durante 14 dias, numa média de 6%, que também foi observada em 151 indivíduos que receberam 30mg diárias num período de 20-52 semanas3. O propósito deste estudo foi verificar a associação entre metemoglobinemia e deficiência da G6PD durante o tratamento da infecção malárica com primaquina.

 

MATERIAL E MÉTODOS

Pacientes. O estudo foi conduzido na Fundação de Medicina Tropical do Amazonas (FMTAM), Manaus, Amazonas – Brasil, onde foram selecionados pacientes da demanda espontânea de atendimento da Gerência de Malária, com diagnóstico para malária vivax ou mista V+F (vivax + falciparum) e da unidade hospitalar ” Dr. Nelson Antunes” , após concordarem com o termo de consentimento livre e esclarecido. Dois grupos de indivíduos foram recrutados: Grupo 1: 74 indivíduos com diagnóstico clínico de metemoglobinemia, em tratamento com primaquina, dentre os quais 73 com malária vivax e 1 com malária mista; Grupo 2: 161 indivíduos sem diagnóstico clínico de metemoglobinemia, em tratamento com primaquina (D10), dentre os quais 158 com malária vivax e 3 com malária mista. O critério de diagnóstico clínico de metemoglobinemia seguiu os sinais e sintomas: cianose, cefaléia, tontura, dispnéia, torpor, depressão respiratória e sangue cor de chocolate28 34.

Obtenção de amostras e métodos de laboratório. Foram coletadas amostras de sangue por punção venosa de cada indivíduo: 4,5mL em tubo contendo EDTA (ácido etilenodiaminotetrcético) para dosagem da hemoglobina, contagem de reticulócitos, com procedimentos realizados usando-se um contador Coulter (modelo STKS) e dosagem da metemoglobina pela técnica descrita por Evelyn e Malloy12, porém modificada por Naoum26; 4mL em tubo com gel para dosagem da bilirrubina indireta, utilizando-se aparelho DADE Behring (modelo Dimension AR) e 6mL em tubo com ACD (ácido citrato dextrose) para a dosagem qualitativa da G6PD. A atividade da G6PD foi avaliada através do teste de redução da metemoglobina, descrita por Brewer e cols5.

Análise estatística. Utilizou-se o teste de Spearman29 para verificar a correlação entre os níveis de metemoglobina e de hemoglobina. Houve busca de associações estatísticas entre a metemoglobinemia e as demais variáveis, usando os testes: qui-quadrado, exato de Fisher e Kruskal-Wallis. Também foram utilizadas medidas de força da associação – risco relativo (RR) e odds ratio (OR), com utilização da tabela 2X2 simples – entre metemoglobinemia/não – metemoglobinemia e deficiência da G6PD/não – deficiência. As análises estatísticas foram realizadas em nível de significância de 5% (p < 0,05), intervalo de confiança de 95% e processadas com auxílio dos softwares Epi-Info versão 6.04d7 e MINITAB versão 1324.

 

RESULTADOS

Foram analisadas amostras de 235 indivíduos, compondo os dois grupos de estudo (Tabela 1). Os níveis de metemoglobina estiveram elevados em todos os indivíduos do Grupo 1, alcançando média de 11,1%, tendo todos os indivíduos apresentado cianose. Após comparação da média do nível de metemoglobina sanguínea do Grupo 1, foi significativamente mais elevada que no Grupo 2 (p <0,05). Em 20% dos indivíduos com metemoglobinemia, apresentando menos que 8g/dL, a metemoglobina apresentou-se em níveis acima de 10%, havendo moderada correlação positiva na combinação de indivíduos com metemoglobinemia e suas respectivas taxas de hemoglobina (r = 0,54). O número de reticulócitos esteve aumentado em 92% dos 74 indivíduos do Grupo 1 e a bilirrubina indireta aumentada de forma significante nos indivíduos que eram deficientes da G6PD, havendo significância na relação destas variáveis com a metemoglobinemia (p<0,05). A diminuição dos valores do hematócrito e hemoglobina, quando relacionada à metemoglobinemia também apresentou significância estatística (p<0,05).

 

 

Quanto à deficiência da G6PD, nos Grupos 1 e 2 (Figura 1), houve 38 e 14 indivíduos enzimopênicos, respectivamente, demonstrando através de tais dados, significância estatística na associação com a metemoglobinemia somente nos indivíduos do Grupo 1 (p<0,05). Os indivíduos com deficiência da G6PD apresentaram um odds ratio de 11,8 para metemoglobinemia, quando comparados com os que não eram deficientes. Os indivíduos com deficiência da G6PD apresentaram risco para metemoglobinemia 3,71 vezes maior do que os não deficientes. No momento da inclusão e análise dos indivíduos, não foram relatadas quaisquer evidências de associação da clínica de metemoglobinemia à infecção pelo Plasmodium.

 

 

DISCUSSÃO

A metemoglobinemia aguda, embora rara, pode tornar-se uma complicação potencialmente fatal, se atingir níveis acima de 70%34. Todos os agentes potencialmente causadores devem ser suspensos imediatamente. No entanto, freqüentemente, o agente metemoglobinizante pode não ser prontamente identificado.

Estudos têm demonstrado a toxicidade da primaquina, que dentre uma variedade de efeitos adversos encontram-se a formação de metemoglobina e anemia hemolítica em indivíduos suscetíveis. Muitos esforços em substituir a primaquina por antimaláricos análogos em seu efeito gametocida e hipnozoiticida, têm sido desprendidos por mais de quatro décadas. Anstey e cols2 demonstraram que a ingestão de cloroquina não é capaz de promover a elevação dos níveis de metemoglobina, podendo, no entanto, haver aumento significativo durante a infecção por Plasmodium, no caso da malária em seus padrões de gravidade32. Radicais oxidantes gerados em hemácias parasitadas também podem causar a elevação dos níveis de metemoglobina. Um estudo in vitro demonstrou haver elevação dos níveis de metemoglobina em hemácias parasitadas pelo Plasmodium falciparum15. O fato dos sujeitos desta pesquisa serem indivíduos com malária não interferiu nos resultados relacionados à metemoglobina circulante, pois nenhum destes apresentou malária grave.

Neste trabalho, a verificação da relação da metemoglobinemia e deficiência da G6PD mostrou haver uma possível associação de indivíduos enzimopênicos serem mais susceptíveis ao desenvolvimento de metemoglobinemia (p <0,05). Em relação à verificação de risco para a metemoglobinemia, encontrou-se uma forte associação entre essa condição clínica e a deficiência da G6PD, como a maioria da literatura aponta6 9 35. Por outro lado, cabe ressaltar que apesar de apresentarem clínica de metemoglobinemia, nem todos os indivíduos do Grupo 1 tiveram seus níveis de metemoglobina acima da concentração mínima esperada, relatada na literatura científica, para início das manifestações clínicas, ou seja, valores acima de 15%34. Observou-se que na presença de nível de metemoglobina três vezes acima do normalmente circulante (2,3% de metemoglobina num indivíduo com taxa normal de 0,5%) há possibilidade de ocorrer a uma condição de metemoglobinemia clínica. Há, no entanto, necessidade de investigar a possibilidade de fatores não inerentes à toxicidade da primaquina estarem envolvidos, como fatores fisiológicos e genéticos.

A triagem da deficiência da G6PD realizada pelo método de Brewerpode ter limitado a freqüência de indivíduos enzimopênicos, principalmente nos indivíduos do Grupo 1, visto que a aplicação do mesmo em condição de reticulocitose pode interferir no diagnóstico da deficiência da G6PD, pois os reticulócitos são ricos em G6PD25, podendo apresentar um resultado de falsa atividade da G6PD. O mesmo resultado pode ter ocorrido nos indivíduos transfundidos com hemácias de atividade normal, após crise hemolítica, que foi o caso de alguns indivíduos do Grupo 1.

Em relação à hiperbilirrubinemia indireta encontrada nos indivíduos do presente estudo, representa um achado importante, quando associado à metemoglobinemia. Resultados de uma investigação realizada em neonatos demonstraram que a intensa formação de óxido nítrico, liberação de ferritina – ferrosa (Fe+2) e acúmulo de metemoglobina no sangue intensificam o estresse oxidativo, levando a uma fragilidade da membrana dos eritrócitos, induzindo hemólise e tendo como principal conseqüência, uma condição clínica de hiperbilirrubinemia1.

Dados importantes da literatura têm demonstrado que a deficiência da G6PD também deve ser considerada quando relacionada a outros fatores hereditários como a mutação no gene codificador uridinodifosfoglucuronato glucuronosiltransferase 1 (UDPGT1) afetada na síndrome de Gilbert, diante de um processo de estresse oxidativo, quando há maior risco de ocorrência de hiperbilirrubinemia grave4 11 18.

Quanto aos indivíduos do Grupo 2, não ocorreram alterações significativas, nem mesmo naqueles que eram deficientes enzimáticos, quando tratados com primaquina.

 

AGRADECIMENTOS

Os autores agradecem a todos que cooperaram na execução desta produção científica, à Fundação de Medicina Tropical do Amazonas (FMTAM), através da Gerência de Malária e Programa de Apoio à Iniciação Científica (PAIC), que atuou como entidade executora e financiadora, e à Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado do Amazonas (FAPEAM) pelo apoio financeiro.

 

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